Komplikasi tromboemboli: jenis, penyebab dan risiko, deteksi, pengobatan dan pencegahan

Komplikasi tromboemboli adalah masalah yang cukup serius dalam pembedahan, karena tidak hanya menyebabkan periode pasca operasi yang parah, tetapi dapat menyebabkan kematian mendadak pada pasien. Menurut statistik, sekitar 100 ribu pasien di Rusia meninggal setiap tahun akibat emboli paru mendadak (PE). Kematian dalam pengembangan tromboemboli paru masif adalah sekitar 5%. Tromboemboli diwakili oleh trombus yang terbentuk di lumen pembuluh dan dibawa ke tubuh oleh aliran darah. Lebih sering, gumpalan darah terbentuk di lumen ekstremitas bawah, dan kemudian jatuh ke bagian kanan jantung dan lebih jauh ke dalam arteri paru-paru.

Terlepas dari ukuran trombus, arteri dengan diameter tertentu tersumbat, akibatnya area jaringan paru yang disuplai oleh cabang yang meninggalkan arteri tersumbat tidak menerima nutrisi yang cukup, dan jaringan mati. Semakin besar trombus, semakin luas lumen arteri yang tersumbat, semakin besar jumlah cabang yang tidak menerima darah, semakin banyak sel di area paru-paru yang lebih luas akan mati. Kematian, atau nekrosis, dari sel-sel disebut infark paru-paru. Ini adalah sifat morfologis patognomonik untuk tromboemboli paru (PE).

emboli paru diikuti oleh infark paru

Jika infark paru akibat penyumbatan arteri pulmonalis oleh trombus menyebabkan kekalahan sejumlah besar jaringan paru, terjadi gagal jantung kardiopulmoner akut dan pernapasan, yang menyebabkan kematian tanpa pengobatan. Itulah sebabnya pencegahan tromboemboli pada periode pasca operasi adalah salah satu masalah mendesak dalam pembedahan.

Tetapi tromboemboli arteri pulmonalis berbahaya bagi pasien tidak hanya pembedahan, tetapi juga profil urologis, trauma, ginekologis, dan obstetri. Yaitu, untuk semua pasien untuk siapa operasi direncanakan atau sudah dilakukan.

Selain emboli paru, komplikasi tromboemboli termasuk trombosis vena cava inferior dan phlebothrombosis akut pada ekstremitas bawah. Trombosis ini tidak hanya merupakan latar belakang langsung untuk perkembangan emboli paru, tetapi juga pada dirinya sendiri merupakan ancaman bagi kesehatan pasien.

trombosis vena dalam pada tungkai bawah (kiri) dan vena kava inferior (kanan)

Penyebab tromboemboli

Faktor-faktor penyebab komplikasi tromboemboli vena (VTE) dapat dibagi menjadi gangguan aliran darah normal di pembuluh darah ekstremitas bawah, serta faktor predisposisi.

Semua faktor yang berkontribusi terhadap aktivasi triad Virchow dapat dikaitkan dengan kelompok penyebab pertama, esensinya adalah sebagai berikut. Pembentukan trombus di lumen pembuluh darah dimungkinkan jika aliran darah melambat di vena, ada pelanggaran integritas dinding pembuluh darah, dan ada juga kecenderungan hiperkoagulasi darah. Semua kondisi ini terjadi selama periode awal pasca operasi pada pasien dengan penyakit yang memerlukan intervensi bedah darurat atau terencana.

Dengan demikian, pengembangan VTEC dimungkinkan dalam kondisi berikut (persentase pasien dengan komplikasi tromboemboli vena dari total jumlah operasi) ditunjukkan dalam tanda kurung:

• Operasi pada organ perut, termasuk laparoskopi terapeutik atau diagnostik (19)%,
• Operasi ginekologis, termasuk kuretase terapi dan diagnostik uterus dan operasi caesar (11,2%),
• Operasi urologi, termasuk reseksi adenoma prostat (7,1%),
• Operasi bedah saraf (24%),
• Pembedahan untuk tumor ganas dari berbagai lokalisasi (30%),
• Sendi lutut atau pinggul prostetik, serta gabungan cedera dan patah tulang yang membutuhkan pembedahan atau imobilisasi yang berkepanjangan (imobilisasi) pasien (84%).

Faktor predisposisi meliputi:

1. Gender - pada wanita, gumpalan darah di pembuluh darah lebih sering terbentuk karena fitur hormonal,
2. Umur - semakin tua orang tersebut, semakin tinggi kemungkinan pembekuan darah di pembuluh darah,
3. Gaya hidup - "tidak berpindah-pindah" dan pekerjaan tidak bergerak berkontribusi pada stagnasi darah di pembuluh darah,
4. Adanya varises di ekstremitas bawah - semakin banyak node dan semakin tinggi kegagalan katup vena, semakin lambat aliran darah melalui pembuluh dan semakin besar kecenderungan agregasi trombosit,
5. Penerimaan kontrasepsi hormonal (COC - kontrasepsi oral kombinasi), yang secara signifikan mengubah sifat reologi darah,
6. Gangguan herediter dari sistem pembekuan darah - trombofilia, atau kecenderungan peningkatan trombosis.

Bagaimana cara menilai risiko VTEC?

Setiap dokter bedah yang merencanakan pembedahan untuk pasiennya harus dapat menilai risiko komplikasi tromboemboli, dan khususnya, risiko pengembangan emboli paru.

Penilaian risiko VTEC ditentukan berdasarkan sifat intervensi bedah:

• Risiko rendah komplikasi tromboemboli pada periode pasca operasi pada pasien bedah ditandai dengan operasi kecil tanpa komplikasi. Risiko emboli paru selama penerapannya kurang dari 0,2% dari jumlah semua yang dioperasikan, termasuk 0,002% kasus fatal akibat tromboemboli masif. Ini termasuk intervensi laparoskopi, manipulasi urologis uretra pada prostat.
• Risiko sedang dengan kejadian trombosis pada kurang dari 5% pasien yang dioperasi adalah tipikal untuk operasi besar. Ini termasuk pengangkatan kantong empedu, usus buntu dengan komplikasi (phlegmonous, gangrenous appendicitis), operasi caesar atau amputasi uterus, pengangkatan sebagian lambung atau usus, pengangkatan adenoma prostat dengan akses trans vesikular.
• Intervensi yang disertai dengan insiden VTEC yang tinggi (lebih dari 80% trombosis di vena dalam tungkai, lebih dari 40% trombosis di vena cava inferior dan lebih dari 10% emboli paru, termasuk hasil fatal) termasuk operasi lanjutan - pengangkatan neoplasma ganas, trauma dan operasi ortopedi dengan prosthetics sendi, serta intervensi bedah saraf.

Dalam hal ini, kelompok operasi pertama menyiratkan tingkat risiko VTEC yang rendah, kelompok kedua - tingkat risiko sedang, dan kelompok ketiga - tingkat risiko VTEC yang tinggi.

Apa saja gejala komplikasi tromboemboli?

Komplikasi seperti deep vein thrombosis pada ekstremitas bawah, ditandai dengan rasa sakit di kaki bagian bawah dan di kaki, disertai dengan kulit biru atau ungu di bawah situs thrombosis. Gejala-gejala ini disebabkan oleh fakta bahwa ketika vena tersumbat, darah tidak mengalir dari anggota badan, menyebabkan rasa sakit yang melengkung. Bahkan ketidaknyamanan kecil di salah satu atau kedua tungkai setelah operasi tidak boleh dibiarkan tanpa perhatian dokter.

trombosis vena akut tungkai

Emboli paru memiliki manifestasi berbagai tingkat keparahan. Kadang-kadang, karena tidak signifikannya gejala emboli paru cabang kecil, itu dapat tetap tidak dikenali, menyebabkan komplikasi paru-paru dan jantung, misalnya, perkembangan hipertensi paru tromboemboli kronis.

Biasanya, emboli paru cabang kecil disertai dengan serangan batuk kering atau hemoptisis dengan nyeri dada lokalisasi yang berbeda. Seringkali pasien tiba-tiba tersengal-sengal dan merasa kurang udara. Mungkin ada kehilangan kesadaran.

Emboli paru masif ditandai oleh nyeri hebat di dada, sesak napas, hemoptisis, dan sianosis (biru) pada kulit wajah, leher, daun telinga, dan dada dengan ketat pada garis horizontal antara puting susu. Kematian klinis dapat segera terjadi, tanpa pengobatan berubah menjadi kematian biologis. Dalam beberapa kasus, pasien mungkin bangun dan mati.

Diagnosis VTEC

Diagnosis trombosis vena dalam pada tungkai bawah atau vena cava inferior dapat dikonfirmasi dengan ultrasonografi pembuluh darah.

Tanda-tanda X-ray emboli paru (Gbr.: NSC "Institute of Cardiology ND Strazhesko")

Emboli paru dikonfirmasi oleh radiografi dada, tetapi tidak adanya tanda-tanda radiologis yang khas bukanlah alasan untuk mengecualikan diagnosis. Dengan kata lain, diagnosis tromboemboli, bahkan dengan radiografi OGK yang normal, dapat dibuat berdasarkan data klinis.

Penelitian wajib dalam kasus-kasus yang diduga VTEC adalah tes darah untuk D-dimer, serta studi tentang sistem pembekuan darah (indikator INR, fibrin, waktu pembekuan darah, waktu trombin parsial terkait - APTTV, waktu protrombin - PTV dan indeks prothrombin - PTI).

Setelah penilaian komprehensif dari data yang diperoleh, pengobatan dimulai.

Pengobatan komplikasi tromboemboli

Setiap dokter perlu mengingat bahwa angka kematian untuk emboli paru masif tanpa pengobatan lebih dari 90%, jadi terapi harus dimulai sesegera mungkin.

Prinsip utama pengobatan adalah melarutkan bekuan darah dan untuk memperbaiki pelanggaran dalam pembekuan darah. Dalam hal ini, obat-obatan berikut diberikan secara intravena kepada pasien di unit perawatan intensif:

• Heparin nismolekul - heparin dengan dosis 31-33.000 U / hari selama 5-7 hari atau enoxaparin dengan dosis 180 mg / hari selama 5-7 hari,
• Persiapan trombolisis - streptokinase dengan dosis 250.000 IU dalam 30 menit pertama, kemudian 100.000 IU pada hari pertama atau alteplase dengan dosis 100 mg pada hari pertama.

Warfarin dengan dosis 10 mg digunakan dari obat tablet selama 5-7 hari.

filter cava yang mengumpulkan gumpalan darah

Jika ada bukti untuk pasien, perawatan bedah trombosis dapat dilakukan - memasang saringan kava ke dalam lumen vena kava inferior atau embolektomi vena kava inferior.

Indikasi untuk operasi adalah sebagai berikut:

1. Emboli paru berulang selama terapi antikoagulan yang memadai,
2. Trombosis luas atau progresif vena cava inferior,
3. Operasi yang direncanakan atau dilakukan pada pasien dengan emboli paru masa lalu.

Pencegahan komplikasi tromboemboli

Tindakan pencegahan untuk trombosis dan tromboemboli dapat dibagi menjadi fisik dan farmakologis.

Kelompok pertama meliputi aktivasi awal pasien setelah operasi (selama 2-3 hari), pemakaian kaus kaki kompresi sebelum dan setelah operasi, serta pneumocompression intermiten. Mengenakan pakaian dalam kompresi mencegah darah dari stasis di vena ekstremitas bawah, yang secara signifikan mengurangi risiko trombosis. Jadi, mengenakan golf elastis ke lutut mengurangi risiko emboli paru menjadi 8,6% pada pasien dengan tingkat risiko tinggi, sementara mengenakan stoking ke pangkal paha - hingga 3,2%. Mengenakan pakaian dalam kompresi pada pasien dengan tingkat risiko VTEC rendah dan sedang mengurangi risiko trombosis dan tromboemboli secara umum menjadi 0%.

Rajutan kompresi dapat dibeli untuk semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi di apotek atau di salon ortopedi. Jika operasi dilakukan dalam keadaan darurat, kerabat pasien harus memberinya stoking atau kaus kaki sesegera mungkin setelah operasi.

Pneumocompression intermiten adalah pengenaan manset yang menyuntikkan udara, secara bergantian pada pergelangan kaki dan paha dengan tekanan berbeda - 20 mm Hg di kaki bagian bawah dan 35 mm Hg di zona paha. Ini membantu meningkatkan aliran darah melalui pembuluh darah di ekstremitas bawah.

Profilaksis farmakologis dilakukan dengan menggunakan administrasi heparin awal secara subkutan (sudah dua jam sebelum operasi, 5000 IU), dan kemudian pemberian dalam dosis 5000 IU x 3-4 kali sehari selama 7-10 hari. Selain itu, pasien yang tidak memiliki kontraindikasi untuk mengambil warfarin menerimanya dengan dosis 2,5 mg / hari selama 1-1,5 bulan.

Pencegahan komplikasi tromboemboli vena pada pasien rumah sakit

Tentang artikel ini

Untuk kutipan: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Pencegahan komplikasi tromboemboli vena pada pasien rumah sakit // Kanker payudara. 2001. №3. Hal. 110

Universitas Kedokteran Negeri Rusia dinamai N.I. Pirogov

Dalam beberapa tahun terakhir komplikasi tromboemboli entenous (VTEC) telah menjadi masalah medis topikal. Terhadap latar belakang penurunan umum dalam mortalitas operasi, trombosis vena dan emboli paru menjadi komplikasi pasca operasi yang dominan. Tromboemboli arteri pulmonalis, termasuk yang berakibat fatal, sayangnya tidak jarang di berbagai rumah sakit bedah. Yang paling mengancam adalah keadaan dalam trauma dan departemen ortopedi, di mana VTEC diamati pada lebih dari separuh pasien. Yang juga mengganggu adalah situasi dalam kebidanan. Di negara-negara maju secara ekonomi, emboli paru mengambil tempat I-III dalam struktur kematian ibu. Trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah juga banyak pada banyak pasien di rumah sakit terapi. Menurut data umum, frekuensi pada pasien dengan infark miokard rata-rata 24%, dan untuk stroke - 42%.

Tidak berlebihan untuk mengatakan bahwa pasien dengan VTEC dapat dengan mudah ditemukan di bangsal rumah sakit dalam bentuk apa pun. Pada saat yang sama, trombosis dan emboli yang didiagnosis secara klinis sering hanya mewakili "puncak gunung es" yang terlihat, karena dalam beberapa kasus trombosis vena tidak menunjukkan gejala, atau didiagnosis setelah pasien keluar dari rumah sakit, dan data statistik memperhitungkan emboli paru besar yang menyebabkan kematian..

Biaya ekonomi untuk diagnosis dan pengobatan VTEC sangat signifikan dan memiliki kecenderungan kuat untuk meningkat di seluruh dunia. Selain itu, penting untuk menambahkan kepada mereka kerugian material dan moral dari pengobatan jangka panjang dan tidak selalu berhasil dari insufisiensi vena kronis dan hipertensi paru postembolik, ketidakmampuan pasien, pengurangan yang signifikan dalam aktivitas sosial dan kualitas hidup mereka. Klaim klasik bahwa penyakit apa pun lebih mudah dicegah daripada disembuhkan, sepenuhnya berlaku untuk trombosis vena, mengingat penyebarannya yang luas, kemungkinan komplikasi serius, konsekuensi serius, signifikansi ekonomi dan sosial. Sementara itu, aksioma ini belum menjadi panduan untuk bertindak bagi semua dokter sehubungan dengan WEC.

Sebelum berbicara tentang program pencegahan VTEC, disarankan untuk fokus pada kelompok risiko, mis. para pasien yang memiliki ancaman nyata trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah. Ini juga menentukan kemungkinan pengembangan emboli paru, karena trombosis dalam sistem vena cava inferior berfungsi sebagai sumber utamanya.

Sejumlah penelitian klinis telah menunjukkan bahwa risiko VTEC sangat tinggi pada pasien:

• pada periode pasca operasi

• dengan cedera traumatis pada tulang dan sendi

• mematuhi istirahat di tempat tidur

• dengan trombofilia yang ditentukan secara genetik

• menerima persiapan hormonal yang mengandung estrogen

• wanita hamil (terutama pada trimester ketiga) dan wanita nifas.

Pada gilirannya, kemungkinan mengembangkan trombosis vena pada masing-masing kelompok dipengaruhi oleh banyak faktor: obesitas, usia, komorbiditas, obat yang diminum, keadaan trombofilik yang didapat dari berbagai genesis, dll. Pada pasien yang dioperasi, durasi prosedur bedah, volume dan trauma sangat penting., kompresi pembuluh darah lokal, jenis anestesi, tingkat pembatasan mobilitas pasien pada periode pasca operasi.

Ketika merencanakan langkah-langkah pencegahan yang dibagi menjadi fisik (mekanik) dan farmakologis, orang harus mempertimbangkan untuk menggunakan semua kemungkinan untuk memperbaiki faktor-faktor yang menentukan perkembangan trombosis vena.

Ini terutama mengacu pada trombosis pasca operasi. Data dari survei yang dilakukan di Kongres Ahli Bedah IX Seluruh Rusia (Volgograd, 2000) menunjukkan bahwa 73% responden takut akan emboli paru lebih dari pendarahan. Pada saat yang sama, hanya 47% dari dokter selalu melakukan penilaian risiko VTEC sebelum operasi. Hanya 19% dari ahli bedah wajib menggunakan kompresi elastis pada tungkai bawah (ukuran yang dapat diakses untuk mencegah trombosis). Biasanya (73%) penggunaan kompresi terbatas pada kasus varises yang diucapkan. 63% ahli bedah menggunakan pengobatan profilaksis antikoagulan dengan risiko tinggi trombosis. Fakta yang sangat menggembirakan, terutama sejak beberapa tahun yang lalu angka ini tidak melebihi 15%. Namun, masih banyak lagi ahli bedah yang memperlakukan tromboemboli paru masif yang berkembang pada periode pasca operasi sebagai keniscayaan fatal, tidak menganggapnya sebagai komplikasi "nya".

Di Federasi Rusia, lebih dari 8 juta operasi dilakukan setiap tahun, yang memungkinkan untuk membayangkan seberapa besar populasi pasien yang berisiko VTEC sehubungan dengan intervensi bedah. Jelas bahwa tidak semua pasien yang dioperasi memiliki risiko trombosis yang sama tingginya. Dengan demikian, jumlah tindakan pencegahan yang diperlukan berbeda. Untuk tujuan praktis, pembagian pasien ke dalam kelompok VTEC risiko rendah, sedang dan tinggi, dibenarkan, tergantung pada kondisi pasien dan faktor yang terkait dengan agresi bedah.

Kebutuhan akan tindakan pencegahan ada pada semua pasien tanpa kecuali. Namun, volumenya harus memadai untuk situasi klinis dan dapat dibenarkan secara ekonomi. Dianjurkan untuk mengikuti aturan berikut:

• Metode pencegahan harus sesuai dengan tingkat bahaya VTEC - pasien dengan risiko tinggi memerlukan tingkat perlindungan yang lebih tinggi.

• Penting untuk menghindari pemberian resep profilaksis "standar" - mungkin tidak cukup pada pasien dengan risiko tinggi

• Jangan menggunakan antikoagulan dengan tidak adanya bukti (risiko nyata VTEC), mengingat kemungkinan komplikasi

• Ketika memilih metode pencegahan VTEC, disarankan untuk mempertimbangkan biaya dan kelayakan ekonomisnya.

Langkah-langkah pencegahan harus sudah terlibat dalam periode pra operasi, berlanjut selama dan setelah operasi.

Sebelum operasi yang direncanakan, tindakan yang efektif dan dapat diakses adalah perilaku aktif pasien. Perlu untuk memperhatikan ini, karena Ruang rumah sakit kecil sangat membatasi mobilitas pasien. Dianjurkan untuk melakukan terapi fisik, penggunaan simulator sederhana, sering berjalan setidaknya di sepanjang koridor departemen. Pasien harus diperingatkan terlebih dahulu mengenai pentingnya aktivasi dini pada periode pasca operasi segera, yang diperlukan terutama untuk kontraksi ritmik otot-otot betis.

Perilaku aktif pasien berkontribusi pada percepatan aliran darah dan mencegah stasis vena. Kompresi elastis pada kaki memiliki tujuan yang sama: perban elastis atau stocking, yang secara bertahap mengurangi tekanan dari periferal ke arah proksimal.

Pada kelompok risiko rendah (operasi tanpa komplikasi yang berlangsung hingga 45 menit pada pasien yang relatif sehat), tindakan pencegahan yang tidak spesifik ini pada sebagian besar pasien sudah cukup. Terapi antikoagulan preventif dalam kondisi seperti itu tampaknya tidak dapat dibenarkan dengan rasio risiko / manfaat dan secara ekonomis mahal.

Untuk pasien dengan risiko sedang (intervensi besar, lebih dari 40 tahun, obesitas, periode postpartum, dan komorbiditas serius), bersama dengan langkah-langkah yang tercantum di atas, diperlukan antikoagulan profilaksis. Dalam praktik klinis internasional, heparin dengan berat molekul rendah (LMWH) digunakan untuk ini, keuntungan penting yang dibandingkan dengan heparin konvensional (unfractionated heparin) (UFH), adalah durasi efek antitrombotik yang secara signifikan lebih lama setelah injeksi subkutan tunggal (lihat tabel). Untuk tujuan profilaksis, LMWH dosis kecil digunakan: 20 mg (0,2 ml) enoxaparin (Clexane) 1 kali sehari di bawah kulit perut, atau 2500 IU dalteparin 1 kali per hari atau 0,3 ml nadroparin 1 kali per hari. Pengenalan LMWH dimulai 2 jam sebelum intervensi dan berlanjut pada dosis yang sama selama setidaknya 7 hingga 10 hari, sampai pasien sepenuhnya diaktifkan. Dengan menggunakan LMWH, harus diingat bahwa obat-obat ini diberikan dalam unit yang benar-benar berbeda dari sodium heparin biasa (tidak terpecah), dan tidak dapat dipertukarkan.

Pemberian profilaksis UFH dimungkinkan, tetapi kurang diinginkan, karena memiliki bioavailabilitas yang lebih rendah dan sedikit efek antikoagulan yang dapat diprediksi, dan sering menyebabkan trombositopenia dan osteoporosis yang diinduksi heparin. UFG digunakan dalam dosis 5.000 IU 2-3 kali sehari di bawah kulit perut.

Kesalahan serius adalah mengenali timbulnya profilaksis antikoagulan trombosis 2-3 hari setelah operasi, seperti yang kadang-kadang direkomendasikan, karena flebothrombosis mulai berkembang lebih awal, seringkali sudah ada di meja operasi. Hanya dalam beberapa kasus, dengan risiko perdarahan intraoperatif yang tinggi, pemberian heparin dapat ditunda selama beberapa jam. Dalam operasi darurat, ketika potensi koagulasi pasien tidak diketahui, dapat diterima untuk memberikan antikoagulan setelah operasi, tetapi tidak lebih dari 12 jam setelah selesai.

Dianjurkan untuk menahan diri dari pemberian antikoagulan pada kelompok pasien ini hanya dengan intervensi bedah saraf dan opthalmologis, ketika perdarahan minimal adalah risiko tertinggi. Pada pasien-pasien ini, pneumocompression intermiten dan simulator gastrocnemius harus digunakan secara aktif.

Pada risiko tinggi VTEC (intervensi traumatis yang diperpanjang, kanker, kebutuhan untuk imobilisasi jangka panjang, trombosis vena dalam dan emboli arteri paru dalam sejarah, trombofilia), bersama dengan terapi antikoagulan, perlu untuk menggunakan tindakan mekanis untuk mempercepat aliran darah vena di ekstremitas bawah. Dosis antikoagulan harus ditingkatkan. Dalam hal ini, untuk menghindari perdarahan selama operasi, pengenalan pertama LMWH dapat dilakukan 12 jam sebelum operasi. Clexane diberikan 40 mg (0,4 ml) 1 kali sehari, dalteparin - 5.000 IU 2 kali sehari, nadroparin - 0,4 ml untuk 3 hari pertama, kemudian 0,6 ml per hari (untuk berat badan pasien) sekitar 80 kg). Dosis yang disarankan UFH - 5 000-7 500 IU 3-4 kali sehari di bawah kulit perut. Peningkatan lebih lanjut dalam jumlah UFH yang diberikan tidak secara signifikan mempengaruhi efek profilaksis, tetapi secara signifikan meningkatkan jumlah komplikasi hemoragik.

Ada juga yang disebut kasus khusus di mana pembedahan dilakukan dengan latar belakang trombosis vena yang sudah ada atau emboli paru. Dalam situasi seperti itu, dengan apung, trombosis embologenik, implantasi filter kava atau pemasangan lantai inferior vena dilakukan, dan LMWH atau heparin biasa harus digunakan dalam dosis terapi.

Kami menganggap perlu untuk memperhatikan kepentingan ekstrim dari aktivasi paling awal pasien dalam periode pasca operasi, penggunaan kompresi elastis yang berkelanjutan. Dalam operasi yang direncanakan, ada beberapa intervensi, setelah itu (tentu saja, dengan anestesi yang memadai) tidak mungkin untuk mengangkat pasien untuk hari berikutnya dan melakukan setidaknya selusin langkah dengan bangsal.

Yang paling penting adalah metode anestesi. Dengan demikian, penggunaan anestesi regional sangat memudahkan jalannya periode pasca operasi dan beberapa kali mengurangi kemungkinan mengembangkan VTEC.

Semua hal di atas berfungsi sebagai argumen lain yang mendukung perluasan praktik pengobatan dalam pengaturan rumah sakit satu hari, meningkatkan jumlah dan jangkauan intervensi endoskopi minimal invasif.

Tindakan pencegahan yang digunakan saat ini tidak memungkinkan 100% kasus untuk mengecualikan pembentukan trombosis di vena dalam dari ekstremitas bawah, tetapi ketika menggunakannya, adalah realistis untuk meminimalkan kejadian komplikasi trombotik, yang dapat mencegah setidaknya 2 dari 3 emboli paru yang mematikan. Di Federasi Rusia, sayangnya, penggunaan profilaksis sistematis antikoagulan modern (LMWHs) masih merupakan pengecualian daripada aturan. Referensi tentang kemungkinan perdarahan pada latar belakang dosis profilaksis LMWH tidak memiliki bukti yang kuat, meskipun, memang, dalam 1-3% kasus komplikasi tersebut dapat terjadi, terutama dalam bentuk hematoma luka. Hemostasis yang lebih menyeluruh memecahkan masalah ini. Probabilitas perdarahan tidak dapat dibandingkan dengan frekuensi VTEC dan tingkat keparahan konsekuensinya.

Dalam beberapa kasus, terutama setelah operasi ortopedi, dengan latar belakang perubahan vena pasca-trombotik, dengan trombofilia, ketika ada risiko trombosis pada akhir periode pasca operasi, terapi antikoagulan harus dilanjutkan selama lebih dari 7-10 hari, termasuk setelah keluarnya pasien dari rumah sakit. Untuk tujuan ini, secara rawat jalan, LMWHs dapat digunakan, diproduksi dalam bentuk jarum suntik sekali pakai yang nyaman untuk menyuntikkan pasien sendiri. Pilihan lain untuk melanjutkan tindakan pencegahan adalah beralih ke antikoagulan tidak langsung (warfarin, syncumar, phenylin). Penggunaan antikoagulan tidak langsung profilaksis dalam periode pasca operasi segera tidak dibenarkan karena efektivitas yang tidak memadai dari dosis kecil tetap dan frekuensi tinggi komplikasi hemoragik ketika menggunakan dosis terapi.

Prinsip-prinsip pencegahan VTE dalam traumatologi mirip dengan prinsip pada pasien yang dioperasi, karena ada banyak kesamaan dalam patogenesis pembentukan trombus. Saya hanya ingin mengingatkan bahwa hingga 10% dari pasien berusia di atas 50 tahun dengan fraktur leher femoralis meninggal akibat emboli paru masif tanpa intervensi bedah. Risiko tinggi trombosis vena setelah cedera serius adalah alasan untuk profilaksis antikoagulan. Itu dimulai dalam waktu 36 jam setelah cedera. Penggunaan LMWH juga lebih disukai daripada heparin konvensional, karena mereka jauh lebih kecil kemungkinannya menyebabkan osteoporosis. Durasi penggunaan LMWH tidak boleh kurang dari 10 hari. Bersamaan dengan ini, mereka secara aktif menggunakan pijatan kaki dan kaki, gerakan tungkai awal, pengurangan maksimum dari tirah baring. Penggunaan kompresi pneumatik intermiten untuk cedera pada ekstremitas bawah kadang-kadang tidak mungkin atau sulit.

Kehamilan dan persalinan. Selama kehamilan, terutama pada trimester ketiga, perlu dilakukan tindakan untuk memerangi hipodinamik. Dosis aktivitas fisik, terapi fisik, jalan-jalan aktif sebelum tidur adalah tindakan pencegahan yang baik. Aliran keluar vena dari ekstremitas bawah membaik, kongesti di vena panggul berkurang. Kontraksi otot memberikan peningkatan konsentrasi faktor antitrombotik yang penting - aktivator plasminogen jaringan. Untuk menghilangkan kelebihan berat badan harus membatasi konsumsi karbohidrat olahan dan lemak hewani.

Adalah perlu untuk memakai (dari trimester pertama) perban elastis atau rajutan kompresi medis dari kelas kompresi I-II, yang dipilih dengan ukuran yang baik, yang secara signifikan meningkatkan aliran keluar melalui vena-vena yang dalam dan mencegah transformasi varises dari vena subkutan dengan kemungkinan pengembangan tromboflebitis. Untuk tujuan yang sama, dianjurkan untuk menaikkan ujung alas bedengan 10-15 cm. Kompresi elastis pada ekstremitas bawah wajib dilakukan saat persalinan, serta pada periode postpartum (4-6 minggu).

Penting juga untuk mencegah stres emosional pada wanita hamil. Respon stres dapat menyebabkan aktivasi potensi trombogenik sistem hemostatik dan penghambatan fibrinolisis.

Wanita yang menjalani trombosis vena selama kehamilan harus menerima LMWH, pertama dalam dosis terapi, dan kemudian dalam profilaksis, karena antikoagulan tidak langsung dikontraindikasikan. Kami memiliki pengalaman positif dengan penggunaan jangka panjang clexane pada wanita hamil dengan trombosis vena. Karena antikoagulan tidak langsung merupakan kontraindikasi pada wanita hamil, pencegahan trombosis vena berulang dilakukan dengan penggunaan dosis profilaksis heparin, yang diperpanjang (pada kenyataannya, sampai pengiriman). Kompresi elastis wajib dari ekstremitas bawah.

Setelah lahir, heparin secara bertahap diganti dengan antivitamin K dan terapi dilanjutkan selama setidaknya 4-6 minggu, meskipun durasi optimal dari perawatan ini belum ditetapkan. Pada periode postpartum, aktivasi paling awal dan terapi fisik harus direkomendasikan.

Sebuah diskusi tentang pencegahan VTEC tidak akan lengkap tanpa menyebutkan kemungkinan perkembangan mereka pada pasien terapeutik. Faktor risiko tinggi untuk trombosis pada mereka dalam banyak hal konsisten dengan yang tercantum sebelumnya. Ini adalah obesitas, imobilisasi berkepanjangan, kegagalan sirkulasi, trombosis vena dalam dari ekstremitas bawah dalam sejarah, dll. Sebagai aturan, langkah-langkah fisik untuk meningkatkan aliran vena, termasuk aktivitas motorik yang memungkinkan, serta disaggregant dan phlebotonik digunakan sebagai profilaksis. Efek terbaik diberikan oleh penggunaan LMWH (Enoxaparin (Clexane), 40 mg per hari, dalteparin - 5.000 IU 2 kali sehari, nadroparin - 0,4-0,6 ml per hari). Penggunaan obat yang mengandung estrogen harus dibatasi sebanyak mungkin jika ada riwayat lesi trombotik vena.

Tugas yang paling sulit adalah pencegahan VTEC pada pasien dengan kondisi trombofilik yang ditentukan secara genetik. Tugas dalam agenda harus dianggap sebagai penyaringan biokimia dari pelanggaran tersebut. Ketika ditransfer ke trombosis vena pada pasien dengan trombofilia tertentu (misalnya, defisiensi AT-III), penggunaan coumarin beracun (warfarin) yang mengancam jiwa dapat dibenarkan.

Sebagai kesimpulan, mari kita menyentuh sisi ekonomi dari masalah WTO. Banyak yang menganggap profilaksis antikoagulan itu terlalu mahal. Memang, biaya Clexan pada kursus pencegahan standar adalah sekitar $ 52. Namun, biaya hanya perawatan konservatif phlebothrombosis (setidaknya $ 300), dan terutama tromboemboli arteri paru (lebih dari $ 900), melebihi berkali-kali, bahkan jika Anda tidak mempertimbangkan biaya mengobati insufisiensi vena kronis pada periode pasca-trombotik akhir. Pencegahan sengaja VTEO memungkinkan tidak hanya untuk menjaga kehidupan dan kesehatan ribuan pasien, tetapi juga dana anggaran yang signifikan dari perawatan kesehatan Rusia.

Pencegahan komplikasi tromboemboli

Komplikasi tromboemboli vena (VTEC), menggabungkan trombosis vena dalam (DVT) dan tromboemboli arteri paru (PE), adalah di antara penyebab umum morbiditas dan mortalitas, dan karenanya merupakan salah satu masalah medis paling mendesak yang mempengaruhi praktik dokter dari berbagai spesialisasi.

Data epidemiologis: insiden DVT pada populasi umum adalah sekitar 160 setiap tahun, dengan tingkat PEPA fatal 60 per 100.000 populasi, dan angka-angka ini cenderung tumbuh dengan mantap. Pulmonary embolism (PE) di negara-negara maju telah terus meningkat ke frekuensi ketiga, setelah IHD dan stroke, sebagai penyebab kematian di antara penyakit kardiovaskular.

Berbagai intervensi bedah dalam satu atau lain derajat dikaitkan dengan risiko pengembangan VTEC. Di antara semua yang dioperasikan, emboli paru yang dimanifestasikan secara klinis terjadi pada 2,3-10,5% kasus. Embolisme paru dengan kuat memegang 2-3 tempat dalam struktur mortalitas di rumah sakit bedah. Dari komplikasi ini, mati 0,1-0,4% pasien yang dioperasi. Emboli paru adalah penyebab 5% kematian setelah pembedahan umum dan 23,7% setelah operasi ortopedi.

Trombosis vena dapat terjadi ketika sirkulasi darah terganggu (stasis darah), endotelium dari dinding pembuluh darah rusak, darah memiliki kemampuan yang meningkat untuk membentuk bekuan darah (hiperkoagulasi dan penghambatan fibrinolisis), serta kombinasi dari penyebab ini. Yang paling signifikan untuk terjadinya trombosis vena adalah gangguan hemodinamik (aliran darah lambat). Dalam kondisi ini, aktivasi proses pembekuan darah, yang mengarah pada pembentukan fibrin, memainkan peran kunci dalam pembentukan bekuan darah.

Kemungkinan trombosis vena meningkat jika pasien mengalami trombofilia kongenital atau didapat.Banyak kasus trombosis vena "tak terduga" dan tromboemboli paru (khususnya, yang terjadi pada orang muda yang tidak memiliki faktor risiko klinis serius) dapat dikaitkan dengan adanya trombofilia. Trombosis pada pasien dengan trombofilia dapat dimulai dengan pembedahan, trauma, kehamilan dan persalinan, yaitu kondisi-kondisi yang disertai dengan kerusakan jaringan, perubahan tonus pembuluh darah dan tingkat hormon. Risiko tinggi flebotrombosis ada pada pasien dengan neoplasma ganas.

Kerusakan pada dinding vena, pelanggaran integritas lapisan endotel dan pemaparan zona subendotel adalah mekanisme penting yang memulai trombosis. Penyebabnya termasuk kerusakan langsung ketika memasang kateter endovasal, perangkat intravaskular (filter, stent, dll.), Prosthetics vena, trauma, operasi. Hipoksia, virus, endotoksin menyebabkan kerusakan pada endotelium. Intervensi bedah yang luas, cedera mekanis parah, kehilangan banyak darah, luka bakar luas, penyakit menular dan sepsis mencakup mekanisme respons inflamasi sistemik yang terdiri dari produksi dan pelepasan ke dalam aliran darah sejumlah besar senyawa aktif biologis (histamin, serotonin, fragmen komplemen, leukotrien, bradikinin, faktor relaksasi) kapal). Kaskade sitokin mengaktifkan leukosit dan meningkatkan adhesi mereka ke endotelium. Oksidan kuat yang dipancarkan oleh leukosit teraktivasi menyebabkan kematian sel-sel endotelial dengan paparan berikutnya dari lapisan subendothelial.

Gangguan aliran darah disebabkan oleh varises, kompresi pembuluh darah dari luar (tumor, kista, infiltrat inflamasi, pembesaran uterus, fragmen tulang), dan penghancuran alat katup setelah phlebothrombosis sebelumnya. Salah satu alasan penting untuk memperlambat aliran darah adalah imobilisasi, yang menyebabkan disfungsi pompa otot-vena. Pada pasien bedah dan terapeutik yang dipaksa untuk mematuhi tirah baring, insufisiensi sirkulasi, selain memperlambat aliran darah, menyebabkan peningkatan tekanan vena, vasodilatasi, dan peningkatan viskositas darah. Polisitemia, eritrositosis, dehidrasi, disproteinemia, peningkatan kandungan fibrinogen yang signifikan, meningkatkan viskositas darah, memperlambat aliran darah, yang pada gilirannya juga berkontribusi pada pembentukan trombus.

Pada pasien bedah, risiko trombosis vena tergantung pada trauma (luas) dan lama operasi. Yang sama pentingnya adalah status somatik pasien pada saat operasi, adanya komorbiditas, khususnya sistem kardiovaskular, jenis anestesi, dehidrasi, dan lamanya imobilisasi. Situasi klinis di mana pasien non-bedah harus benar-benar takut akan terjadinya VTEC disajikan di bawah ini.

- Disfungsi kontraktil miokard berat;

- Penyakit paru-paru yang parah (terutama dengan gagal napas parah, ventilasi mekanik);

- Sepsis, infeksi akut (pneumonia, dll.);

- Terapi hormon, kemoterapi, radioterapi pada pasien kanker;

- Kompresi vena (tumor, hematoma, dll);

- Penyakit pada sistem saraf pusat atau perifer dengan plegia atau paresis dalam pada satu atau kedua tungkai bawah

- Usia> 40 tahun (dengan peningkatan risiko meningkat; nilai normal> 40,> 60 dan> 75 tahun)

- Istirahat di tempat tidur (lebih dari 3 hari), posisi duduk lama (misalnya, penerbangan udara berlangsung lebih dari 3 jam);

- Penggunaan kontrasepsi oral yang mengandung estrogen, atau terapi penggantian hormon;

- Penyakit radang usus besar;

- Trombosis vena dan / atau tromboemboli paru dalam sejarah;

- Varises dari ekstremitas bawah;

- Kateter di vena sentral;

- Kehamilan dan periode postpartum terdekat (hingga 6 minggu);

Pencegahan komplikasi tromboemboli vena pada pasien bedah.

Pada pasien bedah, pencegahan VTEC harus komprehensif dan dimulai sebelum operasi, segera setelah masuk ke rumah sakit.

Sebelum operasi

- Pada risiko tinggi terkena VTEC, perlu untuk mengurangi lamanya periode pra operasi (dengan operasi yang direncanakan): melakukan pemeriksaan rawat jalan pasien, secara luas menerapkan terapi fisik, pijat, aksi stimulasi fisioterapi (tanpa adanya kontraindikasi).

- Peran penting dimainkan oleh pencegahan makan berlebihan oleh pasien yang berada dalam kondisi yang tidak biasa, kehilangan kemungkinan untuk secara rasional menggunakan waktu luang mereka. Tampaknya, keadaan ini memperburuk risiko trombosis sebelum operasi. Mengingat mentalitas kita, ketika banyak kerabat mengunjungi seorang pasien dan datang membawa hadiah, ini sangat penting;

- Mengenakan stoking elastis atau, jika tidak ada, perban elastis, serta kompresi pneumatik pada ekstremitas bawah dapat dilakukan secara terus-menerus pada periode perioperatif - nada vena normal dipertahankan sementara tonus otot berkurang karena istirahat di tempat tidur atau relaksasi selama operasi;

- Gangguan pada sistem hemostatik yang bersifat hiperkoagulatif dikoreksi dengan penggunaan heparin (UFH, LMWH), agen antiplatelet atau re-korektor.

Heparin. Heparin reguler - heparin tidak terfraksi - UFH. Efeknya berkembang dengan cepat - intravena dalam 10-15 menit, secara subkutan dalam 30-40 menit. Tindakan yang relatif singkat - 6-8 jam. Diangkat 3-4 kali sehari. Efeknya dikendalikan dengan baik dengan menentukan waktu pembekuan (VSC) atau dengan mengubah APTT.

Heparin dengan berat molekul rendah (LMWH). Clexane dan Fraxiparin. Efeknya lebih lambat dan berlangsung 18-24 jam. Diperkenalkan 1-2 kali sehari, yang disajikan sebagai keunggulan utama. Efeknya tidak mungkin dikendalikan.

Harus diingat bahwa dengan defisiensi antithrombin (ATIII), efektivitas heparin rendah dan pasien sebenarnya tidak diberikan profilaksis antikoagulan. Jika pasien memiliki azotemia atau kecenderungan hipokagulasi, maka ada risiko nyata komplikasi hemoragik.

Agen antiplatelet - aspirin, thromboass, cardiomagnyl, Plavix. Beberapa pasien menggunakan obat ini untuk penyakit jantung. Tidak dianjurkan untuk membatalkan obat ini pada periode perioperatif, kecuali untuk kasus-kasus ketika ada lesi perut, ada atau ada ancaman komplikasi hemoragik. Agen antiplatelet parenteral - pentoxifylline, lonceng - belum menunjukkan efektivitasnya.

Koreksi ulang. Semua koloid sintetik (dekstran, persiapan HES).

- Dengan sangat hati-hati dan bertanggung jawab, Anda harus mendekati rekomendasi pengenalan LMWH 2 jam sebelum operasi. Sangat sering meningkatkan pendarahan selama operasi. Penting untuk mempertimbangkan sifat, volume dan invasi operasi - dengan permukaan luka yang luas lebih baik untuk menahan diri dari pemberian LMWH sebelum dan intraoperatif. Pemberian heparin harus dihentikan 12 jam sebelum operasi, dan sebagai profilaksis, berorientasi pada hemodilusi. Saat melakukan anestesi epidural atau spinal, LMWH membatalkan setidaknya 24 jam sebelum operasi!

Selama operasi

- Pencegahan sirkulasi dan hipoksia jaringan - makro normal dan mikrosirkulasi;

- Perawatan hati-hati pada pembuluh darah besar, terutama selama manipulasi di panggul kecil, perawatan yang hati-hati dari tunggul pembuluh darah besar jelas, tetapi tidak selalu memenuhi kondisi untuk pencegahan trombosis dan emboli.

Setelah operasi

- Hemodilusi normovolemik, yang meningkatkan sifat reologi darah dan meningkatkan kecepatan aliran darah. Hematokrit optimal adalah 30% -35%;

- Sikap penuh perhatian terhadap pengangkatan transfusi pengganti;

- Koreksi volemia dan gangguan asam-basal yang tepat waktu;

- Pencegahan hipoksia, hiperkapnia - pengobatan yang tepat waktu dan memadai untuk gagal napas, tidak menggunakan obat-obatan narkotika sebagai analgesik;

- Nutrisi enteral sebelumnya. Nutrisi parenteral, terutama dengan penggunaan emulsi lemak harus dilakukan hanya jika tidak mungkin untuk melakukan nutrisi enteral yang cukup;

- Aktivasi awal pasien;

- Penunjukan NSAID - analgesik segera setelah operasi setiap 8 jam. Mereka mengurangi aktivitas trombosit, menstabilkan endotel pembuluh darah dan menghambat produk peradangan, yang dapat merangsang hiperkoagulasi;

- Heparin 2,5-5tys.ED p / k setiap 4-6 jam selama hari-hari pertama pasca operasi untuk normalisasi waktu pembekuan atau aPTT;

- NMG adalah dosis profilaksis 2 kali sehari, injeksi pertama 6-12 jam setelah operasi tanpa adanya komplikasi hemoragik - pembalut kering dan pengeluaran normal melalui saluran. Anda dapat memulai pengenalan LMWH secara paralel dengan heparin. Ini sangat efektif dalam hiperkoagulasi dan waktu pembekuan pendek. Sangat penting untuk melanjutkan pengenalan LMWH setelah dipindahkan dari unit perawatan intensif;

- Terus gunakan trombosis atau Plavix segera setelah fungsi saluran pencernaan pulih;

- Penentuan indikasi dan taktik pencegahan obat kompleks pada periode pasca operasi juga perlu dipertimbangkan secara sengaja dan kompeten, mengingat kemungkinan komplikasi dari sifat yang berlawanan - perdarahan. Tidak perlu menunjuk re-korektor dan agen antiplatelet dengan hemodilusi yang sudah ada. Kompleks "NSAID + koreksi ulang + antiaggregants + heparin" dapat menyebabkan perdarahan!

Komplikasi tromboemboli vena

KOMPLIKASI THROMBOEMBOLIC BERBAGAI

Komplikasi tromboemboli vena (VTEC), yang meliputi deep vein thrombosis (DVT), trombosis vena saphenous (TPV, thrombophlebitis) dan pulmonary embolism (PEH), selama beberapa dekade tetap menjadi masalah klinis utama yang menyangkut pasien dengan patologi apa pun. spesialisasi.

Lesi trombotik pada vena ekstremitas bawah, terutama vena dalam, adalah kondisi akut yang berkembang sebagai akibat dari aksi kompleks sejumlah faktor. Setiap tahun, 1,2-1,4 kasus DVT dan 0,5-0,6 kasus PE dicatat dalam populasi umum untuk setiap 1.000 orang. Pada saat yang sama, frekuensi VTEC meningkat dengan bertambahnya usia, mencapai nilai 5 kasus per 1000 orang setiap tahun pada orang yang lebih tua dari 80 tahun. Setiap tahun, sekitar 1 miliar episode VTEC dicatat di Uni Eropa, sepertiganya merupakan embolus paru yang fatal. Ekstrapolasi data ini kepada populasi Federasi Rusia menunjukkan bahwa setiap tahun sekelompok pasien "vena" di negara kita meningkat sebesar 90-100 ribu.

Ancaman langsung terhadap kehidupan pasien tidak terkait dengan lesi trombotik pada vena, tetapi dengan emboli paru. Dalam sebulan setelah deteksi DVT, 6% pasien meninggal karenanya. Setelah menderita embolus paru, angka kematian dalam beberapa bulan pertama dapat mencapai 17,4%. Tetapi bahkan hasil yang sukses dari periode akut tidak berarti hilangnya masalah. Dalam periode jangka panjang setelah deep vein thrombosis, penyakit post-thrombotic (PTB) dari ekstremitas bawah terbentuk, disertai dengan disorganisasi yang dalam dari pekerjaan sistem vena pada ekstremitas bawah dengan kemungkinan tinggi mengembangkan tukak trofik tanpa adanya perawatan yang memadai. Komplikasi lain yang mungkin terjadi pada emboli paru adalah hipertensi pulmonal postembolik kronik (CPHPS), yang berkembang sebagai hasil dari obstruksi umum dari tempat tidur arteri pulmonalis. HPALH parah selama 5 tahun menyebabkan kematian 10-15% pasien yang mengalami emboli paru masif.

Secara terpisah, ada masalah VTEO intrahospital. Di antara pasien rawat inap, kejadian tromboemboli vena meningkat lebih dari 100 kali dan diamati dengan frekuensi 96 kasus per 1000 pasien rawat inap setiap tahunnya. Meskipun perkembangan aktif dan pengenalan metode untuk pencegahan VTEC, frekuensi rumah sakit mereka selama beberapa dekade terakhir tidak hanya tidak menurun, tetapi juga meningkat untuk DVT 3,1 kali, untuk emboli paru - 2, 5 kali.

• Komplikasi tromboemboli vena - konsep kolektif yang menggabungkan trombosis vena subkutan, deep, serta tromboemboli paru.
• Trombosis vena dalam - adanya bekuan darah di vena dalam, yang dapat menyebabkan penyumbatannya.
• Trombosis vena saphena (tromboflebitis) - adanya bekuan darah di vena saphena, yang biasanya disertai dengan peradangan yang ditentukan secara klinis.
• Tromboemboli arteri pulmonalis - (tromboemboli pulmonal, emboli pulmonal) - masuk ke dalam arteri sirkulasi darah dari gumpalan-emboli darah, yang bermigrasi dari pembuluh darah lingkaran besar.
• Penyakit pasca-trombotik adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh lesi organik pada vena dalam akibat trombosis sebelumnya. Dimanifestasi oleh gangguan aliran vena dari ekstremitas yang terkena.
• Hipertensi pulmonal postembolik kronis - suatu kondisi patologis yang disebabkan oleh oklusi kronis atau stenosis dari tempat tidur arteri paru setelah emboli paru, yang penuh dengan perkembangan penyakit jantung paru kronis.

Mekanisme pembentukan gumpalan darah intravital di dalam pembuluh darah dijelaskan oleh triad yang ditemukan pada tahun 1856 oleh morfolog Jerman Rudolf Virchow, yang meliputi kerusakan pada dinding pembuluh darah, memperlambat aliran darah dan meningkatkan kekentalan darah (pembekuan darah).

Yang paling signifikan untuk terjadinya trombosis vena adalah gangguan hemodinamik (aliran darah melambat) dan hiperkoagulasi (peningkatan pembekuan darah). Dalam kondisi ini, aktivasi proses pembekuan darah, yang mengarah pada pembentukan fibrin, memainkan peran kunci dalam pembentukan bekuan darah.

Peluang trombosis vena meningkat jika seseorang menderita trombofilia kongenital atau didapat - yaitu. suatu kondisi yang ditandai oleh kecenderungan trombosis karena kurangnya antikoagulan alami. Banyak kasus trombosis vena yang “tidak terduga” dan tromboemboli paru (khususnya, yang terjadi pada orang muda yang tidak memiliki faktor risiko klinis yang serius) dapat dikaitkan dengan adanya trombofilia. Intervensi bedah, trauma, kehamilan dan persalinan dapat memicu trombosis pada pasien dengan trombofilia. kondisi-kondisi yang disertai dengan kerusakan jaringan, perubahan tonus pembuluh darah, dan kadar hormon. Risiko tinggi flebotrombosis ada pada pasien dengan neoplasma ganas.

Kerusakan pada dinding vena dengan pelanggaran integritas lapisan endotel dalam adalah mekanisme penting yang memulai trombosis. Penyebabnya termasuk kerusakan langsung ketika memasang kateter intravaskular dan perangkat lain (filter, stent, dll.), Prosthetics vein, trauma, operasi. Hipoksia, virus, endotoksin menyebabkan kerusakan pada endotelium. Pembedahan ekstensif, cedera mekanis parah, kehilangan banyak darah, luka bakar biasa, penyakit menular dan sepsis meliputi mekanisme respons inflamasi sistemik, yang terdiri dari produksi dan pelepasan ke dalam aliran darah sejumlah besar senyawa aktif biologis (histamin, serotonin, fragmen komplemen, leukotrien, bradikinin, faktor relaksasi) kapal). Kaskade sitokin mengaktifkan leukosit dan meningkatkan adhesi mereka ke endotelium. Oksidan kuat yang dipancarkan oleh leukosit teraktivasi menyebabkan kematian sel-sel endotelial dengan paparan berikutnya dari lapisan subendothelial.

Gangguan aliran darah disebabkan oleh varises, kompresi pembuluh darah dari luar (tumor, kista, infiltrat inflamasi, pembesaran uterus, fragmen tulang), dan penghancuran alat katup setelah phlebothrombosis sebelumnya. Salah satu alasan penting untuk memperlambat aliran darah adalah pemaksaan tinggal dalam keadaan stasioner (imobilisasi plester, traksi rangka, penerbangan berkepanjangan atau autotravel), yang menyebabkan disfungsi pompa musculo-vena pada tungkai. Pada pasien terapi yang dipaksa untuk mematuhi tirah baring, kegagalan sirkulasi, selain memperlambat aliran darah, menyebabkan peningkatan tekanan vena, peningkatan diameter pembuluh darah, peningkatan viskositas darah. Penyakit terapeutik utama dapat menyebabkan dehidrasi, perubahan rasio sistem koagulasi dan antikoagulasi darah dan secara signifikan meningkatkan risiko trombosis vena. Diketahui bahwa mayoritas pasien dari rumah sakit multidisiplin yang menderita VTEC adalah pasien dengan profil terapi.

Pada pasien bedah, risiko trombosis vena tergantung pada trauma (luas) dan lama operasi. Yang sama pentingnya adalah kondisi umum pasien pada saat operasi, adanya komorbiditas, jenis anestesi, dehidrasi, dan lamanya tinggal di tempat tidur.

Faktor-faktor risiko utama untuk trombosis vena dan emboli paru:

Sedang meningkatkan risiko tromboemboli vena:

• Usia Setelah 40 tahun, ada peningkatan frekuensi VTEC, yang bahkan lebih menonjol pada orang yang lebih tua dari 60 tahun. Frekuensi maksimum diamati setelah 80 tahun.
• Kegemukan dan obesitas. Pada pasien dengan kelebihan berat badan, ada peningkatan jumlah faktor prokoagulan dalam darah (PAI-1). Obesitas juga dapat disertai dengan gangguan toleransi glukosa, hipertensi, kadar lemak darah tinggi (hipertrigliseridemia), yang dianggap bersama sebagai "sindrom metabolik X" dan sering ditandai dengan peningkatan viskositas darah dan kecenderungan hiperkoagulasi.
• Gagal jantung kronis Tingkat 2 untuk Obraztsova-Strozhesko; 3-4 kelas sesuai dengan klasifikasi fungsional New York Heart Association (NYHA). Gagal jantung ditandai dengan pelanggaran signifikan dari aliran keluar vena dari ekstremitas bawah, kongesti vena. Situasi ini diperburuk oleh asupan nitroperparatov, dengan efek vasodilatasi yang signifikan.
• Varises dan penyakit vena kronis lainnya juga dikaitkan dengan aliran vena dan stasis darah yang lebih lambat.
• Penerimaan obat yang mengandung estrogen (kontrasepsi oral, terapi penggantian hormon pada periode pascamenopause). Hormon seks wanita memiliki efek negatif pada nada vena, memperburuk aliran darah vena, dan juga meningkatkan aktivitas cogulation darah, meningkatkan risiko trombosis.
• Penerimaan modulator reseptor estrogen selektif (tamoxifen).
• Kehamilan dan periode postpartum terdekat (6 minggu) ditandai oleh perubahan hormon yang signifikan, dominasi estrogen dalam darah, hemokonsentrasi, yang mengarah pada peningkatan yang signifikan dalam pembekuan darah.
• Istirahat yang berkepanjangan, imobilisasi (gipsum, traksi skeletal) selama lebih dari 3 hari, udara yang berkepanjangan atau autotravel (lebih dari 8 jam) menyebabkan kemacetan vena karena tidak adanya aktivitas pompa musculo-vena pada tungkai bawah.
• Kateterisasi vena sentral disertai dengan kerusakan pada lapisan endotel pembuluh dan berkontribusi pada pembentukan bekuan darah di tempat ini.
• Penyakit radang akut (pneumonia, kolitis) disertai dengan pelepasan sejumlah besar mediator inflamasi dan faktor koagulasi.
  
• Kompresi vena oleh pembentukan volume (biasanya pada tingkat panggul kecil) menyebabkan gangguan signifikan pada aliran darah vena dan stasis darah.
• Penyebab lain: sindrom nefrotik (kehilangan sejumlah besar antitrombin-3), hemoglobinuria nokturnal paroksismal (hemolisis intravaskular dingin eritrosit), penyakit mieloproliferatif (peningkatan viskositas darah karena kelebihan sel darah).

Secara signifikan meningkatkan risiko tromboemboli vena:

• Penyakit onkologis.
• Tumor adalah sumber faktor prokoagulasi yang kuat (tromboplastin jaringan), faktor intrinsik yang meningkatkan pembekuan darah, dan antibodi spesifik dapat dibentuk sebagai respons terhadap sel tumor, menyebabkan pergeseran darah prokoagulatif (sindrom paraneoplastik). Di antara kanker yang merupakan latar belakang trombosis vena, ada lebih banyak kanker pankreas, otak, lambung, usus besar, paru-paru, prostat, ginjal, ovarium.
• Paresis dan kelumpuhan karena gangguan sirkulasi atau stroke serebral. Di satu sisi, imobilitas menyebabkan stagnasi darah di pembuluh darah kaki, di sisi lain, kerusakan jaringan otak berkontribusi terhadap pelepasan sejumlah besar faktor pembekuan darah.
• Episode VTEO dalam sejarah.
• Trombofilia adalah kecenderungan bawaan atau didapat untuk trombosis, yang bisa bersifat kekeluargaan. Baca lebih lanjut tentang jenis trombofilia yang paling umum di bagian yang sesuai.
• Sepsis adalah reaksi inflamasi sistemik yang ditandai dengan pelepasan mediator inflamasi dalam jumlah besar yang tidak terkontrol yang menyebabkan disfungsi endotel dan kematian, yang pada gilirannya dianggap oleh tubuh sebagai kerusakan pada pembuluh dan memulai kaskade koagulasi.