Triad dari Virchow

Penyakit yang disebut trombosis (pembentukan gumpalan darah di dalam pembuluh darah) tetap benar-benar misterius sampai pertengahan abad ke-19. "Darah yang sama" bisa menyumbat pembuluh darah - atau mengalir sepanjang mereka tanpa halangan. Mengapa

Dokter dan ahli patologi Berlin yang terkenal, Rudolf Virchow, saat masih dalam puncak kariernya bekerja di Charite, mempelajari secara mendalam mekanisme untuk mengubah komposisi darah dan kondisi untuk terjadinya trombosis. Dia merumuskan tiga prinsip dasar trombosis, yang memasuki sejarah kedokteran yang disebut trichow Virchow (Virchow-Trias).

Trich Virchow sangat penting untuk kedokteran vaskular modern. Berikut adalah komponen-komponennya:

1. Kerusakan dinding pembuluh darah, terutama lapisan bagian dalamnya (endotelium).

Setiap perubahan patologis, termasuk kerusakan, materi. Virkhov menarik perhatian pada fakta bahwa bekuan darah paling sering terjadi di tempat-tempat perubahan nyata dalam struktur internal pembuluh darah. Endotelium sehat lancar. Perubahan menyakitkan membuatnya kasar. Gumpalan kecil gumpalan darah, bergerak bebas bersama dengan aliran darah, melekat pada permukaan kasar endotelium yang rusak - dan kemudian di tempat ini mereka mulai saling menempel. Ini membentuk trombus, sepenuhnya menutup lumen pembuluh.

Penyebab perubahan patologis endotel sangat berbeda. Proses peradangan sering memiliki efek: flebitis (radang vena), arteritis (radang arteri), endokarditis (radang selaput jantung).

2. Perubahan kecepatan sirkulasi darah

Virkhov menemukan bahwa tempat-tempat pembentukan gumpalan darah yang sering adalah area vaskular di mana darah mengalir dengan kecepatan abnormal atau tidak merata - misalnya, lebih cepat di pusat lumen, lebih lambat di sepanjang tepi, yang menyebabkan turbulensi. Perubahan "abnormal" dalam kecepatan aliran darah adalah karakteristik dari area penyempitan atau ekspansi (aneurisma, simpul varises). Berputar sering terbentuk di tempat-tempat kapal bercabang. Karena itu, situs-situs ini adalah yang paling berbahaya dalam arti trombosis.

3. Perubahan viskositas darah

Fitur lain yang ditemukan Virkhov: "tebal" darah lebih cenderung membentuk gumpalan darah daripada "cair." Saat ini, konsep "tebal" dan "cair" darah tidak digunakan dalam pengobatan. Mereka berbicara tentang tingkat viskositas. Orang yang berbeda dapat memilikinya berbeda. Tetapi untuk orang yang sama, tingkat viskositas juga dapat bervariasi, tergantung pada banyak keadaan. Mekanisme fisiknya jelas: darah lebih kental membuat kekurangan cairan. Dan alasan kurangnya cairan, baik karena kurangnya asupan, atau debit yang berlebihan. Jika seseorang minum sedikit, jika dia berada di udara kering untuk waktu yang lama, asupan cairan tidak cukup. Jika ia banyak berkeringat, cairannya diekskresikan secara berlebihan (ini tipikal tidak hanya untuk peningkatan aktivitas fisik, tetapi juga untuk beberapa penyakit, terutama jika disertai dengan demam). Tidak heran jika kedokteran modern menekankan asupan cairan yang cukup dan teratur, terutama selama pekerjaan fisik yang berat atau olahraga yang intensif.

. dan sesuatu yang lain

Rudolf Virkhov dengan seksama menjelaskan penyebab trombosis - tetapi dari sudut pandang kedokteran modern, triadnya bukanlah "seluruh daftar".

Bahkan di bawah kondisi fisiologis yang sama, pembekuan darah bisa rendah, tinggi, atau sangat tinggi. Itu tergantung pada metabolisme, pada karakteristik individu dari hematopoiesis (hematopoiesis), pada ada atau tidaknya penghambat pembekuan darah - misalnya, antitrombin (Antitrombin III, atau AT III)), protein khusus yang memiliki efek antikoagulan (memperlambat pembekuan). Kurangnya antitrombin dapat disebabkan oleh gangguan hati yang mensintesis protein ini.

Mekanisme trombosis (Virchow triad)

Kerusakan pada dinding pembuluh darah

Faktor-faktor pembekuan darah dilepaskan dari lapisan pembuluh darah bagian dalam yang rusak, mengaktifkan proses pembentukan trombus. Proses fibrinolisis, pembentukan prostaglandin I2 (prostacyclin) pembuluh darah di endotelium, yang biasanya memiliki efek antiaggregatory pada platelet, dihambat secara lokal. Dalam kondisi stres, trombosis adrenalin berkontribusi, karena merupakan penghambat endogen yang kuat untuk sintesis prostasiklin.

Gangguan aktivitas sistem koagulasi dan antikoagulasi darah dan dinding pembuluh darah

Peningkatan aktivitas sistem koagulasi darah karena peningkatan konsentrasi procoagulan di dalamnya (trombin, tromboplastin), serta penurunan aktivitas antikoagulan, termasuk fibrinolitik, mengarah pada pengembangan koagulasi intravaskular (CSCH) dan trombosis. Koagulasi darah intravaskular disebabkan oleh masuknya cepat dan signifikan ke dalam aliran darah faktor koagulasi, khususnya, tromboplastin jaringan, yang diamati selama pelepasan prematur plasenta, emboli cairan amniotik, syok traumatis. Koagulasi darah intravaskular dapat digeneralisasi dan lokal.

Aliran darah lambat dan pelanggarannya. Tahapan proses trombosis:

a) seluler - afasia, agregasi dan aglutinasi trombosit;

b) fase plasma - koagulasi.

Mekanisme fase sel trombosis:

• perubahan potensial listrik dari dinding pembuluh darah;
  
• perubahan muatan trombosit dan sel darah lainnya;
  
• meningkatkan kemampuan agregasi perekat platelet.
  

Dari saat pemecahan trombosit dan pelepasan faktor koagulasi trombosit ke lingkungan, tahap trombosis berikutnya dimulai - fase plasma.

Mekanisme fase koagulasi:

Tahap I - pembentukan tromboplastin dalam interaksi jaringan dan komponen plasma dari sistem pembekuan darah.

Tahap II - pembentukan trombin aktif dari protrombin di bawah aksi tromboplastin enzim proteolitik.

Tahap III - transformasi fibrinogen menjadi fibrin di bawah pengaruh trombin.

Fibrin mewakili sebagian besar trombus.

Tahap akhir dari pembekuan darah adalah retraksi dan penebalan bekuan darah.

Perjalanan retraksi yang normal membutuhkan adanya ion kalsium, glukosa, ATP, perjalanan fisiologis glikolisis, rasio tertentu antara konsentrasi trombin dan fibrinogen, serta fibrinogen dan trombosit.

Konsekuensi trombosis:

a) fenomena adaptif;

b) pengembangan nekrosis di kolam pembuluh trombosis tanpa jaminan;

c) gangguan trofik dengan perkembangan gangren ekstremitas berikutnya pada aterosklerosis, diabetes mellitus, dan endarteritis yang hilang.

Virchow's Triad - Tiga Penyebab Trombosis dan Tromboflebitis

The Virchow Triad adalah teori pengembangan trombosis dan tromboflebitis.

Menurut konsep Dr. Virchow dalam perjalanan ke penyakit trombosis dan tromboflebitis, tubuh melewati 3 tahap utama:

• trauma pada dinding bagian dalam vena;
• menurunkan laju aliran darah vena;
• peningkatan pembekuan darah.

Poin satu - kerusakan pada dinding pembuluh darah

Kapal yang rusak membutuhkan pembentukan gumpalan darah yang akan melindungi tubuh dari pendarahan. Pembentukan trombus membutuhkan faktor khusus yang menyebabkan pembekuan darah.

Pada saat yang sama, proses fibrinolisis terhambat. Jika pembuluh itu rusak selama keadaan stres, pembentukan gumpalan darah menjadi mungkin karena pelepasan adrenalin ke dalam darah.

Langkah Dua - Gangguan Koagulasi Darah

Jumlah tromboplastin dan trombin yang berlebihan, juga disebut procoagulan, muncul dalam darah. Trombosis disebabkan oleh penurunan aktivitas antikoagulatif.

Koagulasi darah intravaskular yang cepat menjadi mungkin karena asupan faktor koagulasi yang signifikan ke dalam pembuluh. Reaksi di dalam kapal dibagi menjadi 2 jenis: lokal dan umum.

Tahap akhir - memperlambat aliran darah.

Tahap ketiga, yang ditandai dalam triad Virchow, adalah memperlambat aliran darah diikuti oleh pelanggarannya.

Pembentukan trombus melewati 2 fase. Fase sel (termasuk afasia, agregasi trombosit, dan aglutinasi) dimulai dengan perubahan potensial listrik dinding pembuluh darah. Setelah itu sel-sel darah mengubah muatannya. Dalam hal ini, trombosit menerima kemampuan agregasi perekat. Fase selanjutnya menjadi plasma.

Trombus yang terlepas dapat mengganggu aliran darah atau sepenuhnya menyumbat pembuluh darah. Jika pasien tidak menerima perawatan yang diperlukan, nekrosis jaringan dimulai. Bahkan bukan trombus itu sendiri yang menimbulkan bahaya tertentu, tetapi infeksi yang dapat menyertai penampilannya.

Setelah penghancuran gumpalan darah, elemen yang terinfeksi dapat menyebar melalui sistem peredaran darah. Di tempat mereka tinggal, ada abses.

Apa itu emboli?

Istilah ini mengacu pada penyumbatan pembuluh oleh emboli, yang membawa aliran getah bening atau darah. Tergantung pada sifat emboli, ada varietas endogen dan eksogen. Ada juga klasifikasi berdasarkan lokalisasi. Ini termasuk embolisme sistem portal vena, embolisme sirkulasi mayor atau minor.

Emboli udara memiliki asal eksogen. Ini terjadi jika terjadi kerusakan pada pembuluh darah besar. Tekanannya harus mendekati nol atau negatif. Emboli gas memiliki asal yang sama. Ini terjadi dengan gangren anaerob dan penyakit caisson.

Emboli endogen dihasilkan dari pelepasan trombus selama pencairan purulen atau aseptik. Selain itu, ada beberapa jenis emboli berikut:

1. Kain Itu terjadi ketika jaringan luka. Jenis ini sangat berbahaya bagi mereka yang telah didiagnosis dengan tumor ganas. Embolisme dalam hal ini mengarah pada pembentukan metastasis.
2. Paradoksikal. Timbul dalam kasus ketika fusi septa interventrikular dan interatrial belum terjadi.
3. Berlemak Jika terjadi kerusakan pada hati, jaringan panggul atau subkutan, serta sumsum tulang, tetesan lemak dapat masuk ke dalam darah, yang menyebabkan penyumbatan pembuluh darah.

Konsekuensi

Salah satu konsekuensi yang mungkin adalah iskemia miokard. Ini menjadi mungkin dengan penyumbatan arteri koroner. Iskemia miokard menghentikan fungsi kardiomiosit karena kekurangan oksigen, yang pada gilirannya menyebabkan infark miokard.

Stroke juga bisa merupakan konsekuensi dari penyumbatan pembuluh darah. Ini berhubungan dengan iskemia, perdarahan, dll. Dalam kasus seperti itu, gumpalan darah biasanya muncul di sebelah plak aterosklerotik. Dengan penyumbatan arteri yang bertahap, penyakit ini berkembang lebih lambat.

Emboli menyebabkan gangguan trofik, yang kemudian menyebabkan gangren jika pasien menderita diabetes atau aterosklerosis. Namun, dalam kebanyakan kasus, efek ini dapat dihindari, karena paten kapal secara bertahap dikembalikan.

Fitur pencegahan dan pengobatan

Perlu dicatat bahwa penggunaan Heparin tidak dapat mengurangi angka kematian di antara pasien dengan pembekuan darah. Risiko trombosis vena dalam dan embolus paru dapat dikurangi, tetapi kemungkinan perdarahan meningkat secara dramatis. Ini berarti bahwa penggunaan Heparin tidak memberikan efek klinis yang diperlukan, atau sama sekali tidak ada.

Juga, harapan mekanis tidak boleh disematkan. Biasanya dilarang untuk menerapkannya pada pasien dengan insulin.

Heparin gagal membuktikan ketidakefektifan dengan bantuan pasien pasca operasi. Untuk menghindari kemungkinan komplikasi, perlu untuk menganalisis manfaat dan risiko metode tertentu, karena semua antikoagulan menyebabkan peningkatan risiko perdarahan.

Misalnya, dalam atrial fibrilasi, risiko dapat dihitung berdasarkan faktor-faktor tambahan. Jika pasien menderita hipertensi dan orang yang sudah lanjut usia, bahayanya sangat meningkat. Penggunaan warfarin juga merupakan faktor yang perlu ditakuti.

Kepentingan khusus diberikan pada tindakan pencegahan yang diterapkan terkait dengan pasien yang menderita trombosis.

Kompresi mekanis betis digunakan dalam kasus-kasus di mana pasien baru-baru ini menjalani trombosis vena dalam, atau ketika segala sesuatu yang lain dikontraindikasikan untuk pasien. Jika seorang pasien dirawat untuk operasi, maka stocking kompresi digunakan setelahnya selama periode rehabilitasi.

Heparin dengan berat molekul rendah digunakan dalam kasus-kasus seperti bedah ortopedi, imobilitas berkepanjangan, atau penyakit parah. Heparin dengan berat molekul rendah juga sering digunakan oleh pasien yang tidak menderita penyakit bedah.

Salah satu metode yang sering digunakan untuk terapi di vena cava inferior adalah filter vena (atau filter cava). Kemanjuran profilaksis yang tinggi menunjukkan obat Policosanol. Dosis harus minimal 10 dan tidak lebih dari 20 mg setiap hari.

Kemanjuran policosanol telah dibuktikan oleh para ilmuwan Kuba.

Pasien yang menderita trombosis sebaiknya tidak mengonsumsi makanan tinggi kolesterol. Untuk obat yang digunakan untuk tujuan pengobatan meliputi:

1. Pitch dan fibrat.
2. Asam nikotinat.
3. Statin.
4. Penghambat penyerapan kolesterol dalam usus. Obat-obatan ini termasuk policosanol. Para ahli memberikan preferensi terhadap obat ini karena tidak mengubah parameter pembekuan darah.
5. Antikoagulan. Obat-obatan ini secara signifikan mengurangi risiko trombosis. Namun, penggunaannya tidak mengecualikan efek samping. Untuk menghindari konsekuensi yang tidak menyenangkan, perlu untuk mengontrol besarnya INR. Jika pasien sadar dan mampu melakukan perawatan diri, kontrol juga dimungkinkan di rumah.

Dalam diagnosis tromboflebitis, berbagai metode untuk menentukan tingkat pembekuan darah terlibat. Ini bisa berupa thrombodynamics, thromboelastography, tes waktu protrombin, tes generasi thrombin, dll.

Triad dari Virchow

Trombosis (novolat. Trombosit - pembekuan dari θρόμβος Yunani kuno - bekuan) - pembentukan intravital dari bekuan darah (bekuan darah) di dalam pembuluh darah yang menghambat aliran darah bebas melalui sistem peredaran darah. Ketika pembuluh darah rusak, tubuh menggunakan trombosit dan fibrin untuk membentuk bekuan darah yang mencegah kehilangan darah. Dalam kondisi tertentu, gumpalan darah dapat terbentuk dalam aliran darah bahkan tanpa merusak pembuluh darah. Gumpalan yang beredar bebas di seluruh aliran darah disebut embolus. [1] [2]

Ketika gumpalan darah menutupi lebih dari 75% luas penampang lumen arteri, aliran darah (dan, dengan demikian, oksigen) ke jaringan berkurang sehingga gejala hipoksia dan akumulasi produk metabolisme, termasuk asam laktat, muncul. Ketika obstruksi mencapai lebih dari 90%, hipoksia, kekurangan oksigen total dan kematian sel dapat dilanjutkan. Tromboemboli adalah kombinasi trombosis dan komplikasi utamanya, emboli.

Konten

Alasan

Ada beberapa faktor berikut yang berkontribusi terhadap perkembangan trombosis (Virchow triad):

• komposisi darah (hiperkoagulasi atau trombofilia)
• kerusakan dinding vaskular (kerusakan sel endotel)
• sifat aliran darah (stasis, turbulensi)

Hiperkoagulasi

Hypercoagulation disebabkan, misalnya, oleh cacat genetik atau penyakit autoimun. Studi terbaru menunjukkan bahwa neutrofil memainkan peran penting dalam trombosis vena dalam, melakukan banyak tindakan prothrombotik mediator. [3] [4] [5]

Kerusakan sel endotel

Kerusakan pada dinding kapal dapat terjadi karena cedera, pembedahan, infeksi atau aliran turbulen dalam bifurkasi. Mekanisme utamanya adalah pengaruh faktor jaringan pada sistem pembekuan darah. [6]

Aliran darah terganggu

Penyebab gangguan aliran darah termasuk stasis darah, yang terjadi karena darah yang mengalir di sekitar lokasi cedera, kongesti vena, yang dapat terjadi selama gagal jantung [6] atau sebagai akibat dari gaya hidup lama yang menetap (misalnya, selama penerbangan jarak jauh). Selain itu, fibrilasi atrium menyebabkan stasis darah di atrium kiri atau pelengkap atrium kiri, dan dapat menyebabkan tromboemboli. [6] Kanker atau tumor ganas, seperti leukemia, dapat menyebabkan peningkatan risiko trombosis, misalnya, karena kompresi eksternal pembuluh darah atau (lebih jarang) ekspansi mereka ke dalam sistem pembuluh darah (misalnya, pada kanker sel ginjal yang telah tumbuh menjadi pembuluh darah ginjal). [6] Selain itu, perawatan kanker (radiasi, kemoterapi) sering menyebabkan hiperkoagulasi tambahan. [6]

Klasifikasi

Dua bentuk trombosis dibagi: trombosis vena dan trombosis arteri, yang masing-masing dibagi menjadi beberapa subtipe.

Trombosis vena

Trombosis vena dalam adalah pembentukan gumpalan darah di dalam vena dalam. Paling sering, proses ini mempengaruhi vena di kaki, seperti vena femoralis. Tiga faktor memainkan peran penting dalam pembentukan trombi vena dalam: kecepatan aliran darah, kondisi dinding pembuluh darah dan kekentalan darah. Tanda-tanda klasik trombosis vena dalam adalah pembengkakan, nyeri dan kemerahan pada area yang terkena.

Trombosis vena porta

Trombosis vena porta adalah bentuk trombosis vena yang mempengaruhi vena porta hepatik, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan dan penurunan aliran darah ke hati. [7] Biasanya memiliki penyebab patologis, seperti pankreatitis, sirosis, divertikulitis, atau kolangiokarsinoma.

Trombosis vena ginjal

Trombosis vena ginjal adalah penyumbatan pembuluh darah ginjal oleh bekuan darah. Hal ini menyebabkan penurunan aliran keluar dari ginjal. Dalam hal ini, terapi antikoagulan digunakan.

Trombosis vena jugularis

Trombosis vena jugularis dapat terjadi akibat infeksi, penggunaan obat intravena atau proses keganasan. Trombosis vena jugularis dapat menyebabkan berbagai komplikasi, termasuk: sepsis, emboli paru, dan pembengkakan kepala saraf optik. Meskipun biasanya trombosis vena jugularis disertai dengan rasa sakit yang tajam di lokasi vena, mungkin sulit untuk mendiagnosis, karena dapat terjadi di berbagai tempat.. [8]

Sindrom Budd - Chiari

Sindrom Budd-Chiari adalah penyumbatan vena hepatika atau vena cava inferior. Bentuk trombosis ini disertai dengan nyeri perut, asites, dan hepatomegali. Perawatan bervariasi dari terapi ke operasi dengan shunt.

Sindrom Paget - Schroetter

Syndrome Pejdet - Schroetter - trombosis vena dalam yang akut pada bahu, yang biasanya terjadi karena bekuan darah di subklavia atau vena aksila. Kondisi ini sering terjadi sebagai akibat dari latihan yang intens dan lebih sering terjadi pada orang muda yang sehat. Pria lebih mungkin terkena penyakit ini daripada wanita.

Trombosis pembuluh sinus vena otak

Trombosis pembuluh sinus vena otak adalah bentuk stroke yang langka, yang terjadi sebagai akibat penyumbatan sinus vena dura mater otak oleh trombus. Gejala mungkin termasuk sakit kepala, penglihatan kabur, salah satu gejala utama stroke, seperti kelemahan wajah dan anggota badan di satu sisi tubuh. Diagnosis biasanya dibuat dengan menggunakan computed tomography atau magnetic resonance imaging. Dalam kebanyakan kasus, pemulihan penuh dimungkinkan. Tingkat kematian adalah 4,3%. [9]

Trombosis arteri

Trombosis arteri adalah pembentukan gumpalan darah di arteri. Dalam kebanyakan kasus, trombosis arteri menyertai plak aterosklerotik, dan karenanya disebut atherothrombosis. Penyebab umum lain dari trombosis arteri adalah fibrilasi atrium, yang menyebabkan gangguan aliran darah. Selain itu, diketahui bahwa kardioversi oleh arus searah selama atrial fibrilasi membawa risiko tromboemboli yang besar, terutama jika berlangsung lebih dari 48 jam. Jika Anda tidak melakukan terapi antikoagulan, maka tromboemboli terjadi pada sekitar 5% kasus. Mekanisme dan patogenesis tromboemboli setelah kardioversi tidak sepenuhnya dipahami. [10] Trombosis arteri adalah penyebab utama emboli arteri, yang berpotensi mengancam organ apa pun dengan serangan jantung.

Stroke

Stroke adalah penurunan fungsi otak yang cepat karena gangguan pasokan darah ke otak. Ini mungkin karena iskemia, trombus, emboli, atau perdarahan (perdarahan). Pada stroke trombotik, trombus biasanya terbentuk di sekitar plak aterosklerotik. Jika arteri tersumbat secara bertahap, perkembangan stroke trombotik simptomatik terjadi lebih lambat. Stroke trombotik dapat dibagi menjadi 2 kategori: pelanggaran di pembuluh darah besar dan gangguan pada pembuluh darah kecil. Yang pertama mempengaruhi arteri seperti arteri karotis, lingkaran arteri otak besar (lingkaran Willis). Yang terakhir dapat mempengaruhi cabang-cabang lingkaran Willis.

Infark miokard

Infark miokard disebabkan oleh infark (kematian jaringan akibat iskemia), sering karena obstruksi oleh trombus arteri koroner. Infark miokard dapat dengan cepat menyebabkan kematian jika pasien belum menerima perawatan medis darurat tepat waktu. Jika diagnosis dilakukan dalam waktu 12 jam setelah episode pertama, maka terapi trombolitik dimulai.

Pelokalan lainnya

Trombosis arteri hepatik biasanya terjadi sebagai komplikasi setelah transplantasi hati. [11] Emboli arteri juga dapat terbentuk di arteri ekstremitas. [12]

Embolisasi

Jika infeksi bakteri hadir di daerah trombosis, trombus dapat kolaps, dan fragmen yang terinfeksi dapat menyebar ke seluruh sistem sirkulasi (piemia, emboli septik), menciptakan abses metastasis di mana pun mereka tinggal. Dengan tidak adanya infeksi, trombus dapat terputus dan menciptakan "sirkulasi" sebagai embolus, yang pada akhirnya mengganggu atau sepenuhnya menyumbat pembuluh darah, yang, jika tidak ditangani, akan dengan cepat menyebabkan nekrosis (infark) jaringan yang mengikuti lokasi oklusi. Jika arteri koroner tersumbat, iskemia miokard mungkin terjadi, akibatnya kardiomiosit tidak akan dapat berfungsi dengan baik karena kekurangan oksigen. Kekurangan oksigen ini pada akhirnya dapat menyebabkan infark miokard. Namun, sebagian besar pembekuan darah menjalani fibrinolisis, dan patensi pembuluh trombosis secara bertahap kembali.

Diagnostik

Ada berbagai metode untuk mendiagnosis keadaan sistem pembekuan darah.

Pencegahan

Pencegahan tromboemboli vena pada pasien dengan heparin tampaknya tidak mengurangi angka kematian. Sementara ini mengurangi kemungkinan emboli paru dan trombosis vena dalam, risiko perdarahan meningkat pada saat yang sama, karenanya efek klinis keseluruhan sangat kecil atau tidak ada. [13] [14]

Metode mekanis juga membawa sedikit manfaat pada kelompok pasien seperti itu, dan pada pasien dengan stroke, mereka berbahaya. [13] Buktinya adalah penggunaan heparin setelah operasi yang memiliki risiko tinggi trombosis vena dalam sebagai konsekuensinya, tetapi efeknya pada emboli paru atau kematian total tidak diketahui. [15] [16] [17]

Sebagai aturan, analisis risiko / manfaat diperlukan, karena semua antikoagulan menyebabkan sedikit peningkatan risiko perdarahan. Untuk fibrilasi atrium, misalnya, risiko dihitung berdasarkan faktor-faktor risiko tambahan seperti usia tua dan hipertensi dan harus lebih besar daripada risiko perdarahan kecil tapi ada yang terkait dengan penggunaan warfarin. [18] Pada orang yang masuk rumah sakit, trombosis adalah penyebab utama komplikasi, dan terkadang kematian. Di Inggris Raya, misalnya, Komite Khusus Kesehatan House of Commons mendengar bahwa pada tahun 2005 angka kematian tahunan dari trombosis untuk pasien yang dirawat di rumah sakit adalah 25.000. [19]

Dengan demikian, pencegahan trombosis semakin ditekankan. Stoking kompresi banyak digunakan untuk pasien yang dirawat. Selain itu, dalam kasus penyakit parah, imobilitas berkepanjangan, bedah ortopedi, pendekatan profesional merekomendasikan penggunaan heparin dengan berat molekul rendah, kompresi mekanis betis atau (jika semuanya dikontraindikasikan dan pasien baru-baru ini menjalani trombosis vena dalam) ke filter vena bawah vena cava [20] [21]

Menurut hasil penelitian di Kuba [22], untuk pencegahan trombosis, policosanol dapat digunakan dengan dosis 10-20 mg per hari.

Untuk pasien dengan penyakit non-bedah, heparin dengan berat molekul rendah paling banyak dikenal untuk pencegahan trombosis [21] [23].

VIRKHOV TRIAD

R. L. K. Virchow. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt am Main, 1856.

Kamus ensiklopedis tentang psikologi dan pedagogi. 2013

Lihat apa "VIRKHOVA TRIAD" dalam kamus lain:

Kedokteran - I Kedokteran Kedokteran adalah sistem pengetahuan ilmiah dan kegiatan praktis, yang tujuannya adalah untuk memperkuat dan menjaga kesehatan, memperpanjang hidup manusia, mencegah dan mengobati penyakit manusia. Untuk melakukan tugas-tugas ini, M. mempelajari struktur dan...... Ensiklopedia medis

Anatomi patologis infeksi intrauterin - Infeksi intrauterin adalah penyakit menular yang dihasilkan dari infeksi ante atau intrapartum. Daftar Isi 1 Pertanyaan umum infeksi dalam rahim 1.1... Wikipedia

Thrombus - Artikel ini harus ditulis. Harap desain sesuai dengan aturan untuk membuat artikel... Wikipedia

Trombosis - Artikel ini berisi teks yang diterjemahkan dari artikel Trombosis dari... Wikipedia

Tromboemboli arteri pulmonalis - Tromboemboli arteri pulmonalis CT scan gambar tromboemboli mata... Wikipedia

ARUS OCCLUSION SHARP - madu. Oklusi arteri akut adalah gangguan akut sirkulasi darah distal ke lokasi oklusi arteri dengan embolus atau trombus. Kondisi itu dianggap mendesak. Proksimal dan distal ke lokasi oklusi, aliran darah normal terganggu, menyebabkan...... Panduan Penyakit

Trombosis vena - Trombosis adalah penyakit pembuluh darah di mana gumpalan darah (trombus) terbentuk di dalam pembuluh darah. Walaupun trombosis dapat bermanifestasi dengan sendirinya di semua pembuluh, trombosis vena biasanya merujuk pada trombosis (phlebothrombosis). Gejala Tergantung pada lokasi, jenis dan...... Ensiklopedia Medis Besar

Triad Virchow

Setelah membahas komponen hemostasis normal, kami sekarang mempertimbangkan kelainan primer yang mengarah pada pembentukan bekuan darah dan disebut triad Virchow:
(1) kerusakan pada endotel;
(2) gangguan aliran darah (turbulensi aliran darah dan stasis);
(3) darah hiperkoagulatif.

a) Kerusakan pada endotelium. Kerusakan pada endotelium sangat penting ketika gumpalan darah terbentuk di jantung atau arterial bed, di mana kecepatan aliran darah tinggi dan dapat mengganggu koagulasi, mengganggu adhesi trombosit dan membuang faktor koagulasi.

Dengan demikian, pembentukan gumpalan darah di dalam ruang jantung (misalnya, setelah kerusakan endokardial selama infark miokard), pada plak ulserasi di arteri selama aterosklerosis atau di daerah cedera atau peradangan (vaskulitis) lebih merupakan konsekuensi dari kerusakan endotel.

Kehilangan fisik endotelium menyebabkan paparan matriks ekstraseluler subendotelial (ECM), adhesi trombosit, pelepasan faktor jaringan, dan penipisan cadangan PGI2 lokal dan aktivator plasminogen. Perlu dicatat bahwa untuk berpartisipasi dalam trombosis, endotelium harus kehilangan integritasnya dan bahwa setiap perubahan keseimbangan sifat prothrombotik dan antitrombotik pada endotelium dapat memengaruhi proses koagulasi lokal.

Dengan demikian, disfungsi endotel dapat menyebabkan pembentukan lebih banyak faktor prokoagulan (misalnya, molekul adhesi trombosit, faktor jaringan, penghambat aktivator plasminogen) atau pada sintesis faktor antikoagulan yang lebih sedikit (misalnya, trombomodulin, PGI2, aktivator plasminogen jaringan).

Disfungsi endotel dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk hipertensi, turbulensi aliran darah, endotoksin bakteri, kerusakan radiasi, gangguan metabolisme (seperti homocysteinemia atau hiperkolesterolemia), dan racun asap rokok.

Tiga serangkai Virchow dengan trombosis.
Integritas endotelium adalah faktor terpenting. Kerusakan sel endotel juga dapat mengubah aliran darah lokal dan memengaruhi koagulasi.
Aliran darah yang tidak normal (stasis dan turbulensi), pada gilirannya, dapat menyebabkan kerusakan pada endotelium.
Faktor-faktor bertindak secara independen atau bersama-sama, sehingga berkontribusi pada pembentukan gumpalan darah.

b) Gangguan aliran darah. Turbulensi aliran darah menyebabkan disfungsi atau kerusakan pada endotelium, menyebabkan trombosis, dan juga membentuk aliran darah balik dan stasis lokal. Stasis darah (terhambatnya aliran darah) - penyebab utama terjadinya pembekuan darah Aliran darah normal adalah laminar (berlapis), dan trombosit (dan elemen seluler lainnya) terletak di dalamnya di tengah lumen pembuluh darah, dipisahkan dari endotelium oleh lapisan plasma yang mengalir perlahan. Untuk gangguan aliran darah:
- endotelium diaktifkan dengan meningkatkan aktivitas prokoagulan, adhesi leukosit, dll., sebagian karena perubahan hemodinamik yang bergantung pada ekspresi gen dalam sel endotel;
- perubahan aliran darah laminar, memaksa trombosit untuk menghubungi endotelium;
- pencucian dan pembubaran faktor koagulasi aktif karena masuknya darah segar dan masuknya faktor penghambat koagulasi tidak terjadi.

Turbulensi dan stasis berkontribusi terhadap trombosis pada kondisi klinis tertentu. Plak aterosklerotik ulserasi tidak hanya mengekspos matriks ekstraseluler subendotelial (VKM), tetapi juga menyebabkan turbulensi. Dilatasi aorta dan arteri, yang disebut aneurisma, adalah hasil dari stasis lokal dan menjadi tempat yang menguntungkan untuk trombosis.

Infark miokard akut terlokalisasi di area miokardium tak terkonjugasi dan kadang-kadang aneurisma jantung dan berhubungan dengan stasis dan turbulensi, yang meningkatkan pembentukan trombus jantung parietal.

Stenosis rematik katup mitral menyebabkan dilatasi dan fibrilasi atrium kiri. Atrium melebar adalah tempat stasis yang dalam dan lokalisasi primer pembekuan darah.

Viskositas darah yang meningkat (seperti pada polisitemia sejati) meningkatkan resistensi aliran darah dan menyebabkan stasis pada pembuluh kecil.

Eritrosit yang cacat pada anemia sel sabit menyebabkan oklusi vaskular diikuti oleh stasis, yang merupakan predisposisi lagi terhadap trombosis.

c) Hiperkoagulasi darah. Hiperkoagulasi (juga disebut trombofilia) merupakan penyebab trombosis yang jarang terjadi, namun demikian merupakan komponen yang mendominasi dalam beberapa situasi. Hiperkoagulasi adalah setiap perubahan koagulasi yang mengarah ke trombosis. Keadaan hiperkoagulabel dibagi menjadi gangguan primer (genetik) dan sekunder (didapat):

- sekitar 2 hingga 15% Kaukasia memiliki mutasi nukleotida tunggal faktor V (disebut mutasi Leiden setelah kota di Belanda di mana ia ditemukan). Di antara pasien dengan trombosis vena dalam berulang, frekuensi mutasi ini relatif tinggi (60%). Mutasi menyebabkan penggantian glutamin dengan arginin pada posisi ke-506, yang membuat faktor V resisten terhadap pembelahan protein-C.
Akibatnya, jalur antitrombotik penting dari regulasi terbalik hilang. Faktanya, heterozigot memiliki risiko 5 kali lipat terkena trombosis vena, dan homozigot - 50 kali lipat;

- Perubahan nukleotida tunggal (G20210A) dalam porsi 3'-yang tidak diterjemahkan dari gen protrombin adalah mutasi umum lainnya pada individu dengan hiperkoagulabilitas (dari 1 menjadi 2% dari populasi). Ini dimanifestasikan oleh peningkatan kadar protrombin dan risiko trombosis vena hampir tiga kali lipat;

- peningkatan kadar homosistein terlibat dalam pengembangan trombosis arteri dan vena, serta aterosklerosis. Efek prothrombotik dari homocysteine ​​dapat berkembang sebagai hasil dari pembentukan ikatan thioether antara metabolit homocysteine ​​dan berbagai protein, termasuk fibrinogen. Peningkatan kadar homocysteine ​​yang ditandai dapat disebabkan oleh defisiensi bawaan cystathion-b-synthetase. Varian bentuk enzim 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase menyebabkan rata-rata homocysteinemia di 5-15% dari Europoids dan Asia.

Penyebab etiologis hiperkoagulasi ini terjadi sesering mutasi faktor V Leiden. Menambahkan asam folat, piridoksin (vitamin B6) dan / atau vitamin B12 dapat mengurangi konsentrasi homocysteine ​​plasma (merangsang metabolisme), tetapi ini tidak mengurangi risiko trombosis, menimbulkan pertanyaan tentang pentingnya homocysteinemia ringan sekalipun;

- penyebab herediter yang jarang dari hiperkoagulasi adalah defisiensi protein antitrombin III, C atau S. Pada pasien seperti itu, trombosis vena dan penyakit tromboemboli terjadi pada masa remaja atau pada masa pubertas awal. Varian polimorfisme gen faktor pembekuan dapat menyebabkan peningkatan sintesis dan meningkatkan risiko trombosis vena.

Genotipe trombofilik yang paling umum ditemukan pada berbagai populasi (heterozigot untuk faktor V dan heterozigot untuk protrombin), memberikan risiko trombosis yang cukup meningkat. Kebanyakan individu dengan genotipe ini dalam keadaan sehat tidak memiliki komplikasi trombotik. Namun demikian, mutasi faktor V dan protrombin cukup umum pada homozigot dan heterozigot. Genotipe semacam itu menyebabkan risiko trombosis tinggi. Selain itu, pada individu dengan mutasi ini, kejadian trombosis vena meningkat secara signifikan di hadapan faktor risiko lain yang didapat (misalnya, selama kehamilan atau dengan istirahat di tempat tidur yang lama).

Dengan demikian, heterozigositas untuk faktor V Leiden (yang dengan sendirinya hanya memiliki efek kecil), dalam kombinasi dengan imobilitas paksa, misalnya, dengan penerbangan panjang, dapat menyebabkan trombosis vena dalam. Akibatnya, pada pasien di atas 50 tahun yang menderita trombosis, bahkan jika ada faktor-faktor risiko yang didapat, penyebab turun-temurun hiperkoagulasi harus diperhitungkan.

Tidak seperti penyakit bawaan, patogenesis trombofilia yang didapat seringkali multifaktorial. Dalam beberapa kasus (misalnya, pada gagal jantung atau cedera) stasis atau kerusakan pembuluh mungkin lebih penting. Hiperkoagulasi akibat pil kontrasepsi oral atau kehamilan hiperestrogenik mungkin disebabkan oleh peningkatan sintesis faktor koagulasi di hati dan penurunan sintesis antikoagulan. Dalam neoplasma ganas yang disebarluaskan, pelepasan produk tumor prokoagulan mengarah pada perkembangan trombosis.

Hiperkoagulasi di usia tua dapat dikurangi dengan PGI2 endotel. Merokok dan obesitas meningkatkan hiperkoagulasi, tetapi mekanisme efek ini tidak diketahui.

trombosis

LEMBAGA PENDIDIKAN ANGGARAN PENDIDIKAN PROFESIONAL TINGGI

"VOLGOGRAD STATE UNIVERSITY MEDIS" KEMENTERIAN KESEHATAN DAN KEBIJAKAN SOSIAL RUSIA

FEDERASI (GBOU VPO VOLGGMU KEMENTERIAN KEBIJAKAN KESEHATAN RUSIA)

Kepala Departemen Fisiologi Patologis, MD, Profesor L.N. Rogova

PENGEMBANGAN METODOLOGI untuk siswa pada latihan praktis

disiplin "Patofisiologi, patofisiologi kepala dan leher" dalam spesialisasi "Kedokteran Gigi"

Penyebab dan mekanisme trombosis dan emboli

Pengembang: Asisten Departemen Fisiologi Patologis V.N. Povetkina

INSTRUKSI METODOLOGI untuk siswa dalam pelatihan praktis disiplin "Patofisiologi, patofisiologi kepala dan leher" dalam spesialisasi "Kedokteran Gigi" - Volgograd, 20___,

Disusun oleh: V.N. Povetkina

Rekomendasi metodis untuk siswa dibuat sesuai dengan kurikulum, standar negara, program kerja dan persyaratan untuk konten minimum dan tingkat dasar pelatihan dalam spesialisasi "Kedokteran Gigi".

Profesor dari Departemen Kedokteran Gigi Anak, Dr. med. E.E. Maslak

Kepala Departemen Kedokteran Gigi Terapi, MD. V.F. Mikhalchenko

Manual ini ditinjau dan disetujui pada pertemuan Departemen Fisiologi Patologis.

"____" ___________ 20 ___ g. Nomor protokol

Pengembangan metodis ke bagian "Proses patologis yang khas"

pada topik: "Penyebab dan mekanisme pembangunan Penyebab dan

mekanisme trombosis dan emboli "

Tujuan: Untuk berkenalan dengan mekanisme trombosis dan emboli.

Sebagai hasil dari pengembangan topik "Penyebab dan mekanisme pengembangan trombosis dan emboli," kompetensi berikut harus dibentuk pada siswa:

a) budaya umum (OK):

- kemampuan dan kesiapan untuk analisis logis dan beralasan, untuk berbicara di depan umum, diskusi dan kontroversi, untuk mengedit teks profesional, untuk pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pedagogis, untuk kerjasama dan resolusi konflik, untuk toleransi (GC-5);

b) profesional (PC): profesional umum:

- kemampuan dan kemauan untuk merumuskan pendekatan sistematis untuk analisis informasi medis, berdasarkan prinsip komprehensif kedokteran berbasis bukti, berdasarkan pada menemukan solusi menggunakan pengetahuan teoretis dan keterampilan praktis untuk meningkatkan aktivitas profesional (PC-3);

- kemampuan dan kemauan untuk melakukan analisis patofisiologis dari sindrom klinis, untuk mendukung metode (prinsip) diagnosis, perawatan, rehabilitasi dan pencegahan yang dibenarkan secara patogen di kalangan orang dewasa dan remaja, dengan mempertimbangkan usia dan kelompok seks (PC-6);

c) kegiatan pencegahan:

- kemampuan dan kemauan untuk membentuk kelompok risiko untuk pengembangan penyakit gigi untuk tujuan pencegahannya (PC-15);

d) kegiatan penelitian:

- kemampuan dan kemauan untuk mempelajari informasi ilmiah dan medis, pengalaman dalam dan luar negeri pada subjek penelitian (PC50);

- kemampuan dan kesiapan untuk menguasai metode penelitian teoritis dan eksperimental modern dalam kedokteran (PC-51).

MENYELESAIKAN STUDI TEMA INI, SISWA HARUS

- sistem fungsional tubuh manusia, regulasi dan swa-regulasi ketika terpapar lingkungan eksternal dalam kondisi normal dan proses patologis;

- mekanisme pembentukan proses patologis spesifik dan integratif dengan partisipasi organ dan jaringan daerah maksilofasial;

- untuk memperkuat sifat dari proses patologis dan manifestasi klinisnya, prinsip-prinsip terapi patogenetik dari penyakit yang paling umum, khususnya penyakit gigi;

- menerapkan pengetahuan ini dalam studi disiplin klinis dan dalam kegiatan terapi dan pencegahan selanjutnya dari dokter gigi;

- peralatan konseptual medis dan fungsional;

Rencana Eksekusi:

1. Pengarahan umum tentang topik kelas dan bekerja dengan metodis

2. Kontrol tingkat asimilasi bahan teoretis (wawancara pada pertanyaan tes, pengujian).

4. Pengarahan umum tentang lokakarya.

5. Implementasi bagian praktis dari pelajaran, pendaftaran protokol.

1. Konsep trombosis.

2. Peran endotel vaskular dan trombosit dalam pembentukan trombus. Mekanisme perkembangan hemostasis primer.

3. Faktor koagulasi dan mempertahankannya dalam keadaan cair. Mekanisme hemostasis sekunder (koagulasi).

4. Hasil trombosis.

5. Emboli. Jenis emboli.

6. Emboli sirkulasi sistemik.

7. Embolisme sirkulasi paru

8. Embolisme sistem portal vena.

9. Hasil emboli.

1. Konsep trombosis.

THROMBOSIS adalah formasi dinding dekat lokal seumur hidup di kapal atau

jantung konglomerat padat sel darah dan fibrin yang stabil. Konglomerat itu sendiri adalah trombus.

Tergantung pada metode penampilan dan strukturnya, ada empat jenis utama pembekuan darah: putih atau abu-abu; merah atau koagulatif; dicampur hialin Selain itu, jika ada kondisi tertentu yang berkontribusi terhadap pembentukan satu atau lain jenis gumpalan darah yang terdaftar, dan etiologi yang dijelaskan, empat jenis gumpalan darah dapat dibedakan: maratic, tumor, septik dan penyakit yang menyertai sistem hematopoietik. Sehubungan dengan lumen pembuluh, masing-masing jenis trombus yang disebutkan di atas dapat mendekati dinding dan menyumbat.

1. Trombus putih juga disebut abu-abu, aglutinasi, konglutinasi, karena agregat sel darah menyatu yang ada di dalamnya. Secara makroskopik, gumpalan darah berwarna putih atau abu-abu, disolder ke dinding pembuluh darah, permukaannya bergelombang, kusam, kering, mudah hancur. Pada bagian membedakan layering. Pemeriksaan mikroskopis mengungkapkan bahwa bagian penting dari trombus putih adalah trombosit, yang terletak di dalamnya dengan balok bertingkat, menyerupai struktur karang. L. Ascoff menunjukkan hal ini pada awal 1892. Balok dari pelat darah memiliki arah yang tegak lurus terhadap aliran darah, di luar dikelilingi oleh lapisan fibrin, dan di antara balok-balok terdapat jaringan serat fibrin yang mengikat balok yang berdekatan. Dalam jaringan fibrin terlihat gugus neutrofil. Trombus putih terbentuk secara perlahan dengan aliran darah cepat - di arteri, di antara trabekula permukaan bagian dalam jantung, pada ujung katup jantung selama endokarditis. Trombus putih biasanya dekat dinding. Perkembangan trombus putih berkurang oleh sifat-sifat atrombogenik dari dinding pembuluh darah dan potensi trombogenik yang tinggi dari platelet [T. Lukoyanova, V. P. Baluda, 1986].

2. Merah atau koagulatif, bekuan darah terbentuk selama kolaps kolom darah yang cepat dan pergerakan darah yang lambat. Secara makroskopis, trombus ini berwarna merah, longgar, permukaannya sedikit bergelombang, halus dan basah di beberapa tempat. Gumpalan darah muda berwarna merah, lebih tua berwarna kecoklatan, permukaannya memudar. Ini terhubung secara longgar dengan dinding kapal, mudah dipisahkan, dan kemudian menjadi sulit untuk membedakannya dari konvolusi anumerta merah. Basis makroskopis

trombus merah dibentuk oleh jaringan fibrin, satu bagian di antaranya terdiri dari serat fibrin yang tipis dan tidak dapat diidentifikasi, dan bagian lain dari serat yang lebih tebal. Dalam jaringan fibrin - sejumlah besar sel darah merah, neutrofil individu, agregasi platelet kecil, tetapi tanpa pembentukan struktur balok, seperti pada trombus putih. Trombus merah biasanya tersumbat dan ditemukan di pembuluh darah. Perkembangan trombus merah disebabkan oleh potensi koagulasi yang tinggi, aktivitas trombosit yang rendah dan aktivitas antiagregulasi yang rendah pada pembuluh vena [T. Lukoyanova, V. P. Baluda, 1986].

3. Gumpalan darah campuran terdiri dari elemen gumpalan darah putih dan merah. Trombus campuran ditemukan di pembuluh darah, arteri, aneurisma arteri dan jantung. Pada aneurisma, bekuan pada sayatan memiliki struktur berlapis. Secara makroskopis, dalam trombus campuran, ada kepala (trombus putih atau abu-abu), leher atau bagian tengah, yang merupakan campuran trombus putih dan merah, dan ekor trombus merah (trombus merah). Kepala trombus memiliki bentuk kerucut atau pipih dan disolder ke dinding kapal. Kepala trombus, yang terletak di Wina, diarahkan ke jantung, dan di arteri

- jauh dari hati. Ekor terletak dan tumbuh dalam pembuluh darah melawan aliran darah (seperti pada arteri). Ketentuan ini hanya berlaku untuk penyumbatan darah. Trombus parietal di pembuluh darah dan arteri tumbuh melawan dan sepanjang aliran darah. Ekor yang longgar menempel pada leher gumpalan darah, dapat lepas dan menyebabkan tromboemboli; terkadang seluruh gumpalan terlepas. Pada periode atonal dan setelah kematian, darah di vena distal ke ekor menggumpal dan gumpalan merah ini dengan mudah terpisah dari ekor.

4. Gumpalan darah hialin biasanya memiliki beberapa I terjadi di pembuluh mikrovaskatur. Mereka ditemukan dalam kondisi ekstrem: syok, trauma jaringan yang luas, luka bakar, cedera listrik, dll. Ada ketidaksepakatan mengenai mekanisme pembentukan trombus hialin. Menurut M. Staemmler (1968), pada dasar pembentukan gumpalan darah hialin adalah proses menempelkan sel darah merah, platelet, sel darah putih dan endapan fibrin, berubah menjadi massa tanpa struktur yang homogen, memberikan reaksi terhadap fibrin. N. Hamperl (1958) percaya bahwa trombus hialin terdiri dari lempeng-lempeng darah dengan campuran fibrin yang dikompres menjadi massa homogen. Menurut E. Letterer (1957), trombus hialin adalah hasil dari gelatinisasi fibrin di kapiler. G. Mobius (1964) menganggap gumpalan darah hialin sebagai formasi yang dibangun dari fibrin yang dipadatkan secara tidak biasa, yang hanya membandingkan sifat tinctorialnya dengan fibrin sejati. Menurut I. V. Davydovsky (1969), gumpalan darah hialin adalah hasil dari pengendapan protein plasma, aglutinasi dan homogenisasi eritrosit dan pemadatan fibrin. Beberapa penulis percaya bahwa gumpalan darah seperti itu terdiri dari leukosit darah yang digabung dan dihomogenisasi. Telah disarankan bahwa gumpalan darah hialin terdiri dari fibrin yang dihomogenisasi.

Patogenesis trombosis R. Virkhov dipertimbangkan dengan mempertimbangkan pengaruh tiga faktor trombogenik utama <триада Вирхова).

I. Kerusakan pada dinding pembuluh darah.

Ii. Gangguan (dan, khususnya, memperlambat) aliran darah.

S. Perubahan komposisi darah.

I. Kerusakan pada dinding pembuluh darah. Kerusakan pada dinding pembuluh darah sangat penting dalam pembentukan bekuan darah di jantung dan arteri. Hal ini dikonfirmasi oleh pengamatan klinis di mana trombi berkembang di jantung di sisi infark dan di situs ulseratif plak aterosklerotik di aorta dan arteri. Gumpalan darah juga berkembang di rongga jantung selama endokarditis, selama operasi jantung, miokard imunologis dan reaksi vaskular. Katup dengan perubahan inflamasi pada prostesis katup juga menyebabkan pembentukan gumpalan darah. Basis potensial lain untuk kerusakan endotelium adalah radiasi, zat-zat kimia eksogen (produk dari asap rokok, misalnya), endogen

asal (hiperkolesterolemia, homocysteinemia), racun bakteri dan deposit kompleks imun. Potensi trombogenik dari dinding vaskular mengacu pada kemampuannya untuk memproduksi dan mengekspos aktivator molekul adhesi dan agregasi platelet serta stimulasi pembentukan fibrino ketika rusak. Pembawa patogen dari potensi trombogenik meliputi faktor-faktor berikut dari dinding pembuluh darah:

1. Tromboplastin jaringan (faktor koagulasi III), yang dibentuk oleh semua sel dinding pembuluh darah. Isinya dalam pembuluh adalah lebih tinggi, semakin jauh dari darah adalah lapisan ini, dan potensi tromboplastin bahkan lebih besar di sekitar pembuluh daripada di dinding pembuluh darah. Plasenta dan rahim yang hamil, otak dan paru-paru dibedakan oleh rekor tromboplastin jaringan yang tinggi. Kandungan tromboplastin dalam pembuluh sebanding dengan tekanan di dalamnya - aorta, timbal arteri koroner dan karotis, kapiler pada posisi terakhir, hipertensi meningkatkan kandungan ini. Mediator inflamasi, faktor trombosit dan sitokin. serta lipopolisakarida dan trombin, mengaktifkan produksi jaringan trsmboplastina.

Jaringan tromboplastin-membran fosfolipoglikoprotein. Protein ini hadir pada semua membran sel, kecuali sel darah yang tidak distimulasi. Ini sangat hidrofobik dan biasanya tidak dilepaskan ke dalam darah atau sampai di sana dalam dosis kecil dengan potongan-potongan membran plasma. Tromboplastin jaringan mengenali dan memperbaiki convertin (faktor koagulasi VIla) dan bersama itu bertindak sebagai enzim yang mempromosikan aktivasi faktor X ketika jalur eksternal hemostasis dipicu oleh kerusakan jaringan. Selain itu, menghambat heparin.

2. Faktor von Willebrand (VIII-vWF) adalah pembawa protein yang membentuk kompleks yang bertanggung jawab atas interaksi trombosit dengan dinding pembuluh darah dan untuk aktivasi faktor koagulasi X. Sintesis faktor VIII-vWF dirangsang oleh vasopresin, dan oleh karena itu vasopresinemia, yang diciptakan dalam kondisi ekstrim, cedera dan stres, dapat meningkatkan potensi trombogenik pembuluh.

3. Dinding pembuluh darah juga mengandung fiksatif tambahan untuk protein platelet vitronectin.

4. Proaccelerin (faktor koagulasi V) disintesis tidak hanya oleh dinding pembuluh darah, tetapi juga oleh hati. Faktor ini, membentuk kompleks dengan faktor X aktif dan fosfolipid dari komposisi tromboplastin, mempercepat transisi tromboplastin ke trombin.

5. Reseptor faktor koagulasi plasma aktif - IX dan X

diekspresikan oleh dinding pembuluh darah yang rusak dan berkontribusi pada perakitan faktor koagulasi.

B. Tromboksan A2 dalam pembuluh dibentuk terutama oleh miosit halus.

Bersama dengan prostaglandin F2 a> berkontribusi terhadap vasospasme dan agregat trombosit. 7. Faktor aktivasi trombosit. Di kapal dan di sekitar mereka menonjol

endotelium, makrofag, dan sel mast. Pembentukannya oleh sel darah bahkan lebih signifikan. Ini adalah aktivator yang kuat dari adhesi dan agregasi trombosit, ia mempromosikan ekspresi trombosit dari prokoagulan permukaan dan proaggregant, tetapi, tampaknya, tidak memberikan reaksi pelepasan itu sendiri dan tahap selanjutnya dari aktivasi trombosit.

8. Inhibitor aktivasi plasminogen jaringan dikeluarkan oleh makrofag pembuluh.

dan mengurangi aktivitas sistem fibrinolitik. Sitokin, misalnya, interleukin-1

dan faktor nekrosis tumor, merangsang sintesis protein ini, berkontribusi pada trombosis pada infeksi.

9. Kolagen dan elastin memiliki potensi trombogenik, karena mereka dapat memperbaiki trombosit melalui faktor fibronektin dan von Willebrand.

10. Fibronektin diproduksi oleh semua sel dinding pembuluh darah, tetapi juga memiliki banyak sumber ekstravaskular. Penempelan dan penyebaran trombosit pada fibronektin berkontribusi pada pembentukan pseudo-endotelium trombogenik pada

area yang rusak. Ini berfungsi sebagai reseptor untuk faktor penstabil fibrin.

Ii. Gangguan aliran darah normal dengan jenis turbulensi mengarah ke pengembangan gumpalan darah arteri atau jantung, sementara stasis menyebabkan trombosis vena. Dalam kasus aliran darah laminar normal, semua unit darah terletak di aliran darah "aksial" sentral. Pada pinggiran aliran darah, dekat endotelium, gerakannya lebih lambat dan bebas dari unsur-unsur yang seragam. Staz dan turbulensi mengarah pada empat keadaan penting:

(1) Terjadi pelanggaran lapisan laminar dan platelet bersentuhan dengan endotelium.

(2) Sulit bagi darah segar untuk dicairkan dan hati dibersihkan dari faktor koagulasi.

(3) Penghambatan inhibitor pembekuan dihambat, yang memungkinkan pembentukan gumpalan darah.

Turbulensi dapat menyebabkan disfungsi atau kerusakan pada endotelium, mendukung pengendapan trombosit dan fibrin, sementara ada penurunan prostasiklin lokal dan aktivator plasminogen jaringan.

Peran turbulensi atau stasis terlihat jelas dalam banyak situasi klinis yang melibatkan sirkulasi arteri dan vena. Gumpalan darah sering terbentuk pada permukaan plak yang mengalami ulserasi. Selain itu, selama ulserasi tidak hanya unsur subendothelial yang terpapar, tetapi turbulensi juga terjadi. Gumpalan darah juga terbentuk di aorta dan arteri dengan dilatasi patologis, yang disebut aneurisma. Di jantung, tidak hanya infark miokard menyebabkan kerusakan pada endotelium, tetapi juga nekrosis otot mengganggu fungsi kontraktil, yang menyebabkan stasis. Dengan penyakit jantung rematik, misalnya, stenosis mitral, atrium kiri mengembang dan tidak ada pengosongan yang cukup. Dengan aritmia seperti fibrilasi atrium, kondisinya menguntungkan untuk trombosis atrium dan ventrikel. Tidak diragukan lagi, stasis adalah faktor utama trombosis dalam sirkulasi vena yang lebih lambat. Mayoritas gumpalan darah yang terbentuk dalam varises yang diperluas secara patologis tumbuh di dalam kantong yang dibentuk oleh katup vena, di mana pada awalnya terjadi peningkatan stasis atau turbulensi. Memang, tidak ada kerusakan yang terlihat pada endotelium, tetapi jelas bahwa gangguan hemodinamik menyebabkan disfungsi endotel tanpa kerusakan lainnya. Seratus; mungkin memiliki banyak sumber. Sindrom hyperviscosity, karena polycythemia, cryoglobulinemia, macroglobulinemia, meningkatkan resistensi terhadap aliran darah dan menginduksi stasis pada pembuluh kecil. Saat anemia sel sabit, merusak sel darah merah, ada kecenderungan stasis sebelum trombosis.

Iii. Gangguan dalam komposisi faktor koagulasi plasma yang mengarah ke trombosis dapat didefinisikan sebagai hiperkoagulasi.

Hiperkoagulasi mungkin primer, disebabkan oleh cacat genetik atau sekunder, terjadi pada berbagai penyakit. Diketahui hiperkoagulasi yang berhubungan dengan defisiensi antikoagulan antikoagulan III bawaan, protein C, protein S. Pasien mengembangkan trombosis vena dan tromboemboli pada masa remaja atau anak usia dini. Dalam kasus yang jarang terjadi, ada cacat pada sistem fibrinolitik.

Lebih sulit adalah pertanyaan tentang peran gangguan komposisi darah dalam patogenesis keadaan hiperkoagulan sekunder, seperti sindrom nefrotik, trauma berat, luka bakar, kehamilan akhir, kerusakan jantung, atau kanker yang menyebar. Dalam beberapa kasus ini, seperti lesi jantung, kondisi seperti stasis atau penyakit pembuluh darah mungkin lebih penting. Dengan penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan konsentrasi fibrinogen plasma, protrombin dan faktor VII, VIII, X, penghambatan antitrombin III. Pada pasien lanjut

Sekresi kanker atau pelepasan produk tumor prokoagulan yang mengaktifkan faktor X secara langsung atau oleh zat tromboplastik melalui jalur eksternal dapat dianggap sebagai kondisi untuk trombosis.

2. Peran endotel vaskular dan trombosit dalam pembentukan trombus. Mekanisme perkembangan hemostasis primer.

Sistem hemostasis adalah kombinasi dari mekanisme biologis dan biokimia yang, di satu sisi, terlibat dalam menjaga integritas pembuluh darah dan menjaga keadaan cairan sirkulasi darah, dan di sisi lain, memastikan penyumbatan cepat pada pembuluh yang rusak dan menahan pendarahan.

Keadaan mikrosirkulasi darah di organ dan jaringan dan tingkat pasokan darah mereka sangat tergantung pada fungsi sistem ini. Dalam kasus gangguan patologis dalam sistem ini, ada kecenderungan untuk perdarahan atau pengembangan trombosis vaskular, iskemia dan infark organ.

Hemostasis dilakukan oleh tiga komponen morfofungsional yang saling berinteraksi: dinding pembuluh darah, sel darah (terutama trombosit) dan sistem enzim plasma - koagulasi, fibrinolitik (plasmin), kallikrein-kinin dan sistem komplemen.

Yang pertama bereaksi terhadap kerusakan adalah pembuluh darah dan sel darah (trombosit dan sebagian sel darah merah). Reaksi inilah yang memainkan peran utama dalam mencegah dan menghentikan perdarahan dari pembuluh mikro yang paling mudah terluka. Dalam hal ini, reaksi platelet vaskular terhadap kerusakan disebut sebagai hemostasis primer, dan pembekuan darah berikutnya sebagai sekunder, meskipun kedua mekanisme ini saling mempotensiasi satu sama lain dan berfungsi untuk jangka waktu yang lama bersamaan.

Kerusakan pada microvessels merespon dengan kejang, akibatnya kapiler dan venula untuk sementara kosong dan tidak ada perdarahan dalam 20-30 detik pertama. Vasokonstriksi ini terlihat jelas secara kapiler ketika injeksi dilakukan di dasar kuku dan dicatat oleh penundaan awal dalam penampilan tetes darah pertama ketika scarifier menusuk kulit. Ini disebabkan oleh spasme vaskular refleks dengan mengurangi sel otot polosnya, yang didukung oleh agen vasospastik yang disekresikan oleh endotelium dan platelet, serotonin, tromboksan A 2, noradrenalin, dll. (Gbr. 1).

Fig. 1. Skema hemostasis platelet vaskular.

Dalam kondisi normal, endotelium pembuluh darah memiliki tromboresistensi tinggi, mempertahankan keadaan cairan darah dan mencegah pembentukan gumpalan darah. Properti endotel ini disediakan oleh mekanisme berikut:

- muatan negatif dan inertness kontak permukaan bagian dalam sel-sel ini, menghadap lumen pembuluh darah, berdasarkan yang terakhir tidak mengaktifkan sistem hemostasis;

- sintesis inhibitor agregasi platelet yang kuat - prostasiklin (prostaglandin I 2) (Gbr. 2);

Fig. 2. Efek prostaglandin pada agregasi platelet

- kehadiran pada membran sel endotel dari glikoprotein khusus - trombomodulin, yang mengikat dan menonaktifkan trombin. Karena hal ini, trombin kehilangan kemampuan untuk menyebabkan pembekuan darah, tetapi tetap mempertahankan efek pengaktifannya pada sistem dua antikoagulan utama - protein C

dan S (lihat di bawah). Dengan kata lain, berkat pengikatan trombin ke trombomodulin pada membran sitoplasma endotelium, trombin diubah dari faktor koagulasi utama menjadi antikoagulan;

- kemampuan untuk menstimulasi fibrinolisis dengan mensintesis dan mengeluarkan ke dalam darah aktivator fibrinolisis yang paling kuat - aktivator plasminogen jaringan (TPA), yang menyediakan lisis bekuan darah dalam pembuluh;

- fiksasi pada endotelium asam mucopolysaccharides, termasuk heparin dan kompleks "heparin - antithrombin III";

- eliminasi dari darah faktor koagulasi aktif dan metabolitnya.

Pada saat yang sama, endothelium memiliki kemampuan unik untuk mengubah potensi antitrombotiknya untuk trombogenik, yang terjadi ketika ia dirusak oleh eksotoksin dan endotoksin, antibodi dan kompleks imun (dalam proses imun imun dan infeksi-imun), mediator inflamasi (sitokin - interleukin 1 dan interleukin 6, faktor nekrosis tumor),

leukosit protease (elastase, dll.), dengan efek merusak H 2 O 2 dan sejumlah lesi vaskular metabolik (diabetes, hiperlipidemia, hiperhomosisteinemia, dll.).

Ketika sel endotel mati, subendothelium terpapar, mengandung kolagen dalam jumlah besar. Dalam kontak dengan yang terakhir, aktivasi trombosit terjadi, mereka menempel dan menyebar di dinding pembuluh darah (dengan partisipasi glikoprotein plasma khusus - faktor Willebrand, serta fibrinogen dan fibrinonektin) dan pembentukan trombosit selanjutnya dalam pembuluh yang rusak.