Stenosis arteri ginjal (PA): penyebab, tanda, diagnosis, cara mengobati, pembedahan

Stenosis arteri renal (SPA) adalah penyakit serius, disertai penyempitan lumen pembuluh yang memberi makan ginjal. Patologi terletak pada yurisdiksi tidak hanya ahli nefrologi, tetapi juga ahli jantung, karena manifestasi utama biasanya menjadi hipertensi berat, yang sulit untuk diperbaiki.

Pasien dengan stenosis arteri ginjal sebagian besar adalah orang yang lebih tua (setelah 50 tahun), tetapi pada orang muda, stenosis juga dapat didiagnosis. Di antara orang tua dengan aterosklerosis pembuluh darah, pria dua kali lebih banyak daripada wanita, dan untuk patologi pembuluh darah bawaan, wanita mendominasi di mana penyakit muncul setelah 30-40 tahun.

Setiap orang kesepuluh yang menderita tekanan darah tinggi memiliki stenosis pembuluh ginjal utama sebagai penyebab utama kondisi ini. Saat ini, lebih dari 20 perubahan berbeda sudah diketahui dan dijelaskan, yang mengarah ke penyempitan arteri ginjal (PA), peningkatan tekanan dan proses sklerotik sekunder di parenkim organ.

Prevalensi patologi membutuhkan penggunaan tidak hanya metode diagnosis modern dan akurat, tetapi juga perawatan yang tepat waktu dan efektif. Diakui bahwa hasil terbaik dapat dicapai selama perawatan bedah stenosis, sementara terapi konservatif memainkan peran pendukung.

Penyebab stenosis PA

Aterosklerosis dan displasia fibromuskular pada dinding arteri adalah penyebab tersering penyempitan arteri ginjal. Akun aterosklerosis mencapai 70% kasus, dan displasia fibromuskuler mencakup sekitar sepertiga kasus.

Aterosklerosis arteri renalis dengan penyempitan lumennya biasanya ditemukan pada pria yang lebih tua, seringkali dengan penyakit jantung koroner, diabetes, obesitas. Plak lipid lebih sering terletak di segmen awal pembuluh ginjal, dekat aorta, yang juga dapat dipengaruhi oleh aterosklerosis, bagian tengah pembuluh dan zona percabangan di parenkim organ jauh lebih jarang terjadi.

Displasia fibromuskular adalah patologi bawaan di mana dinding arteri menebal, yang menyebabkan penurunan lumennya. Lesi ini biasanya terlokalisasi di bagian tengah PA, 5 kali lebih sering didiagnosis pada wanita dan mungkin bilateral.

aterosklerosis (kanan) dan displasia fibromuskular (kiri) - penyebab utama stenosis PA

Sekitar 5% SPA disebabkan oleh alasan lain, termasuk peradangan pada dinding pembuluh darah, ekspansi aneurysmal, trombosis dan emboli arteri ginjal, kompresi tumor, yang terletak di luar, penyakit Takayasu, prolaps ginjal. Pada anak-anak, ada kelainan perkembangan intrauterin pada sistem vaskular dengan stenosis PA, yang akan bermanifestasi sebagai hipertensi pada masa kanak-kanak.

Stenosis unilateral dan bilateral dari arteri renalis dimungkinkan. Kekalahan kedua pembuluh diamati pada displasia kongenital, aterosklerosis, diabetes dan hasil lebih ganas, karena dua ginjal dalam keadaan iskemia sekaligus.

Jika terjadi pelanggaran aliran darah melalui pembuluh ginjal, sistem yang mengatur tingkat tekanan darah diaktifkan. Hormon renin dan enzim pengonversi angiotensin berkontribusi pada pembentukan zat yang menyebabkan spasme arteriol kecil dan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer. Hasilnya adalah hipertensi. Pada saat yang sama, kelenjar adrenal menghasilkan kelebihan aldosteron, di bawah pengaruh cairan dan natrium yang dipertahankan, yang juga berkontribusi terhadap peningkatan tekanan.

Dengan kekalahan salah satu dari arteri, kanan atau kiri, mekanisme hipertensi yang dijelaskan di atas dipicu. Seiring waktu, ginjal yang sehat "dibangun kembali" ke tingkat tekanan baru, yang terus dipertahankan bahkan jika ginjal yang sakit benar-benar dihapus atau aliran darah dipulihkan di dalamnya dengan angioplasti.

Selain mengaktifkan sistem pemeliharaan tekanan, penyakit ini disertai dengan perubahan iskemik pada ginjal itu sendiri. Dengan latar belakang kekurangan darah arteri, terjadi tubular dystrophy, jaringan ikat tumbuh di stroma dan glomeruli tubuh, yang pasti mengarah pada atrofi dan nefrosklerosis seiring waktu. Ginjal dipadatkan, dikurangi dan tidak dapat melakukan fungsi yang ditugaskan padanya.

Manifestasi SPA

Untuk waktu yang lama, spa mungkin ada tanpa gejala atau dalam bentuk hipertensi jinak. Tanda-tanda klinis yang terang dari penyakit muncul ketika penyempitan pembuluh mencapai 70%. Gejalanya meliputi hipertensi arteri ginjal sekunder yang paling umum dan tanda-tanda gangguan parenkim (penurunan filtrasi urin, keracunan produk metabolisme).

Peningkatan tekanan terus-menerus, biasanya tanpa krisis hipertensi, pada pasien muda mendorong dokter untuk ide kemungkinan displasia fibromuskular, dan jika pasien telah melangkah lebih dari tanda 50 tahun, lesi aterosklerotik pada pembuluh ginjal kemungkinan besar.

Hipertensi ginjal ditandai oleh peningkatan tidak hanya tekanan sistolik, tetapi juga diastolik, yang dapat mencapai 140 mm Hg. Seni dan lainnya. Kondisi ini sangat sulit untuk diobati dengan obat antihipertensi standar dan menciptakan risiko tinggi kecelakaan kardiovaskular, termasuk stroke dan infark miokard.

Di antara keluhan pasien dengan hipertensi ginjal adalah:

Sakit kepala parah, tinitus, kerlip "terbang" di depan mata;
Memori menurun dan kinerja mental;
Kelemahan;
Pusing;
Insomnia atau kantuk di siang hari;
Lekas marah, ketidakstabilan emosional.

Stres tinggi yang terus-menerus pada jantung menciptakan kondisi untuk hipertrofi, pasien mengeluh nyeri dada, jantung berdebar, rasa tidak berfungsinya organ, sesak napas muncul, dalam kasus parah edema paru berkembang, membutuhkan perawatan darurat.

Selain hipertensi, kemungkinan keparahan dan rasa sakit di daerah lumbar, penampilan darah di urin, kelemahan. Dalam kasus kelebihan ekskresi aldosteron oleh kelenjar adrenal, pasien banyak minum, melepaskan sejumlah besar urin tidak terkonsentrasi tidak hanya pada siang hari, tetapi pada malam hari, kejang mungkin terjadi.

Pada tahap awal penyakit, kerja ginjal dipertahankan, tetapi hipertensi muncul, yang, bagaimanapun, dapat diobati dengan obat-obatan. Subkompensasi ditandai dengan penurunan bertahap dalam kerja ginjal, dan pada tahap dekompensasi, tanda-tanda gagal ginjal terlihat jelas. Hipertensi pada stadium akhir menjadi ganas, tekanan mencapai angka maksimum dan tidak "hilang" oleh obat-obatan.

SPA berbahaya tidak hanya oleh manifestasinya, tetapi juga oleh komplikasi dalam bentuk perdarahan di otak, infark miokard, edema paru pada latar belakang hipertensi. Pada kebanyakan pasien, retina mata terpengaruh, pelepasan dan kebutaannya mungkin terjadi.

Gagal ginjal kronis, sebagai tahap akhir patologi, disertai dengan keracunan dengan produk metabolisme, kelemahan, mual, sakit kepala, sejumlah kecil urin, yang dapat disaring oleh ginjal sendiri, dengan peningkatan edema. Pasien rentan terhadap pneumonia, perikarditis, radang peritoneum, kerusakan selaput lendir saluran pernapasan bagian atas dan saluran pencernaan.

Bagaimana cara mengidentifikasi stenosis arteri renalis?

Pemeriksaan pasien dengan dugaan stenosis arteri renalis kiri atau kanan dimulai dengan klarifikasi terperinci mengenai keluhan, waktu kemunculannya, respons terhadap pengobatan konservatif hipertensi, jika sudah ditentukan. Selanjutnya, dokter akan mendengarkan jantung dan pembuluh darah besar, meresepkan tes darah dan urin dan pemeriksaan instrumental tambahan.

stenosis angiografi dari kedua arteri renalis

Selama pemeriksaan awal, sudah mungkin untuk mengungkapkan ekspansi jantung karena hipertrofi bagian kiri, penguatan nada kedua di atas aorta. Di perut bagian atas, suara terdengar, menunjukkan penyempitan arteri ginjal.

Parameter biokimia utama untuk SPA adalah tingkat kreatinin dan urea, yang meningkat karena kemampuan filtrasi ginjal yang kurang. Eritrosit, leukosit, dan silinder protein dapat ditemukan dalam urin.

Dari metode diagnostik tambahan, USG digunakan (ukuran ginjal dikurangi), dan Dopplerometri memungkinkan untuk memperbaiki penyempitan arteri dan perubahan kecepatan pergerakan darah di sepanjang itu. Informasi tentang ukuran, lokasi, kemampuan fungsional dapat diperoleh melalui penelitian radioisotop.

Arteriografi diakui sebagai metode diagnostik yang paling informatif, ketika lokalisasi, derajat stenosis PA dan gangguan hemodinamik ditentukan menggunakan difraksi sinar-X kontras. Dimungkinkan juga untuk melakukan CT dan MRI.

Pengobatan stenosis arteri renalis

Sebelum Anda memulai perawatan, dokter akan merekomendasikan pasien untuk menghentikan kebiasaan buruk, memulai diet dengan mengurangi asupan garam, membatasi cairan, lemak, dan karbohidrat yang mudah diakses. Pada obesitas atherosclerosis, pengurangan berat badan diperlukan, karena obesitas dapat membuat kesulitan tambahan dalam merencanakan intervensi bedah.

Terapi konservatif untuk stenosis arteri renalis adalah tambahan, tidak memungkinkan untuk menghilangkan penyebab utama penyakit ini. Pada saat yang sama, pasien perlu koreksi tekanan darah dan buang air kecil. Terapi jangka panjang diindikasikan untuk orang lanjut usia dan orang-orang dengan lesi vaskular aterosklerotik yang luas, termasuk yang koroner.

Karena hipertensi simptomatik menjadi manifestasi utama stenosis arteri renalis, pengobatan ini ditujukan, pertama-tama, untuk menurunkan tekanan darah. Untuk tujuan ini, diuretik dan agen antihipertensi diresepkan. Harus diingat bahwa dengan penyempitan lumen arteri ginjal yang kuat, mengurangi tekanan ke angka normal berkontribusi pada memburuknya iskemia, karena dalam hal ini akan ada lebih sedikit darah ke parenkim organ. Iskemia akan menyebabkan perkembangan proses sklerotik dan distrofik di tubulus dan glomeruli.

ACE inhibitor (capropryl) menjadi obat pilihan untuk hipertensi terhadap stenosis PA, tetapi mereka dikontraindikasikan dalam vasokonstriksi aterosklerotik, termasuk yang dengan gagal jantung kongestif dan diabetes, oleh karena itu mereka diganti:

Beta blocker kardioselektif (atenolol, egilok, bisoprolol);
Blocker saluran kalsium lambat (verapamil, nifedipine, diltiazem);
Alpha adrenergic blockers (prazosin);
Loop diuretik (furosemide);
Agonis reseptor imidazolin (moxonidine).

Dosis obat dipilih secara individual, diinginkan untuk tidak memungkinkan penurunan tajam dalam tekanan, dan ketika memilih dosis obat yang tepat, tingkat kreatinin dan kalium dalam darah dikontrol.

Pasien dengan stenosis aterosklerotik membutuhkan statin untuk memperbaiki gangguan metabolisme lemak, dan agen penurun lipid atau insulin diindikasikan pada diabetes. Untuk mencegah komplikasi trombotik, aspirin dan clopidogrel digunakan. Dalam semua kasus, dosis obat dipilih berdasarkan kemampuan filtrasi ginjal.

Pada gagal ginjal berat dengan latar belakang nefrosklerosis aterosklerotik, hemodialisis atau dialisis peritoneum diberikan kepada pasien secara rawat jalan.

Perawatan konservatif seringkali tidak memberikan efek yang diinginkan, karena stenosis dengan obat-obatan tidak dapat dihilangkan, sehingga tindakan utama dan paling efektif hanya dapat berupa operasi bedah, indikasi yang dipertimbangkan:

Stenosis parah yang menyebabkan gangguan hemodinamik pada ginjal;
Penyempitan arteri di hadapan satu ginjal;
Hipertensi maligna;
Kegagalan organ kronis dalam kekalahan salah satu arteri;
Komplikasi (edema paru, angina tidak stabil).

Jenis intervensi yang digunakan untuk SPA:

Stenting dan balon angioplasty;
Shunting;
Reseksi dan prosthetics dari arteri renalis;
Pengangkatan ginjal;

angioplasti dan pemasangan stent PA

Stenting melibatkan pemasangan tabung khusus yang terbuat dari bahan sintetis ke dalam lumen arteri renalis, yang diperkuat di lokasi stenosis dan memungkinkan Anda untuk membangun aliran darah. Pada angioplasti balon, balon khusus dimasukkan melalui kateter melalui arteri femoralis, yang membengkak di area stenosis dan dengan demikian melebarkannya.

Video: angioplasti dan pemasangan stent - metode perawatan invasif minimal untuk SPA

Pada aterosklerosis vaskular ginjal, shunting akan memberikan efek terbaik ketika arteri renalis dijahit ke aorta, tidak termasuk tempat stenosis dari aliran darah. Dimungkinkan untuk menghilangkan sebagian pembuluh darah dan kemudian prostetik dengan pembuluh darah pasien sendiri atau bahan sintetis.

A) Prostetik arteri renalis dan B) Bypass PA bilateral dengan prostesis sintetik

Jika tidak mungkin untuk melakukan intervensi rekonstruktif dan pengembangan atrofi dan sklerosis ginjal, pengangkatan organ diperlihatkan (nephrectomy), yang dilakukan pada 15-20% kasus patologi. Jika stenosis disebabkan oleh penyebab bawaan, maka pertanyaan tentang perlunya transplantasi ginjal dipertimbangkan, sementara dengan aterosklerosis pembuluh, perawatan seperti itu tidak dilakukan.

Pada periode pasca operasi, kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan trombosis di area anastomosis atau stent. Pemulihan tingkat tekanan darah yang diizinkan mungkin memerlukan hingga enam bulan, di mana terapi anti-hipertensi konservatif terus berlanjut.

Prognosis penyakit ditentukan oleh derajat stenosis, sifat perubahan sekunder pada ginjal, efektivitas dan kemungkinan koreksi bedah patologi. Pada aterosklerosis, sedikit lebih dari separuh pasien kembali ke tekanan normal setelah operasi, dan dalam kasus displasia vaskular, perawatan bedah memungkinkan untuk dikembalikan pada 80% pasien.

Penyebab dan pengobatan stenosis arteri renalis

Stenosis arteri renalis adalah penyakit nefropati yang disebabkan oleh penyempitan (stenosis) atau oklusi lengkap (oklusi) arteri renalis. Stenosis ginjal bisa unilateral atau bilateral, ketika pembuluh kedua ginjal terkena. Pada saat yang sama, gejala hipertensi renovaskular, gangguan suplai darah ke ginjal, hingga iskemia, meningkat. Stenosis arteri ginjal terdiri dari beberapa jenis:

Aterosklerotik - membentuk 70% dari semua stenosis ginjal, sering merusak ginjal pria lanjut usia. Stenosis jenis ini terlokalisasi di mulut arteri renalis.
Displasia fibromuskular adalah jenis stenosis yang kurang umum, yang lebih sering terjadi pada anak perempuan dan perempuan pada segala usia. Fokus patologis yang terlokalisasi di bagian tengah atau distal arteri.

Etiologi dan patogenesis

Penyebab penyakit ini adalah:

Arteriosklerosis - 70% dari semua stenosis ginjal terjadi karena alasan ini, dan ada dua kali lebih banyak pria yang menderita penyakit ini dibandingkan wanita.
Displasia fibromuskular - 25% dari semua stenosis ginjal terjadi karena displasia arteri, yang bisa bersifat bawaan atau idiopatik, lebih sering wanita berusia 30 hingga 45 tahun menderita.
Patologi nefrologi seperti hipoplasia, aneurisma, kompresi eksternal atau oklusi arteri ginjal menyebabkan stenosis ginjal pada 5% dari semua kasus.

Penyumbatan (oklusi) arteri di ginjal

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan stenosis ginjal:

kelebihan berat badan;
glukosa darah tinggi;
sejumlah besar kolesterol dalam darah;
hipertensi arteri;
merokok;
usia lanjut;
penyakit ginjal kronis;
kecenderungan genetik.

Stenosis ginjal ditandai oleh aktivasi mekanisme kompleks sistem renin-angiotensin-aldosteron.

Secara sederhana, sebagai akibat dari penyakit ini, fungsi ginjal normal, sejumlah besar cairan disimpan dalam tubuh, ada banyak natrium dalam darah, yang memengaruhi dinding pembuluh darah, membuat mereka lebih peka terhadap efek hormon dan meningkatkan nada mereka. Untuk alasan ini, ada peningkatan tekanan darah renovaskular, yang mencapai 250 mmHg.

Representasi skematik stenting arteri renalis

Gambaran klinis penyakit

Secara klinis, stenosis arteri renalis memanifestasikan dirinya pada setiap pasien dengan caranya sendiri, tetapi ada sejumlah gejala yang menunjukkan perkembangan penyakit ini:

tekanan darah tinggi;
sakit kepala;
pusing;
kilat terbang di depan matanya;
tinitus;
rasa sakit di bola mata;
gangguan tidur;
ketidakstabilan emosional;
gangguan memori;
nafas pendek;
nyeri dada, menjalar ke daerah jantung dan tangan kiri;
jantung berdebar;
kelemahan otot;
sakit punggung bawah;
sejumlah kecil protein hadir dalam urin;
ketika mengukur tekanan darah, asimetri pada anggota tubuh yang berbeda terdeteksi;
murmur sistolik dan diastolik, terdengar di regio arteri renalis.

Diagnostik

Mengingat fakta bahwa hipertensi ginjal sangat mirip dengan hipertensi esensial, sejumlah penelitian tambahan diperlukan untuk membuat diagnosis dan resep pengobatan yang akurat:

tes darah umum dan biokimia;
urinalisis;
Ultrasonografi ginjal;
MRI ginjal;
penelitian radioisotop;
pemindaian dupleks arteri renalis;
angiografi.

Perawatan

Sampai saat ini, pengobatan stenosis arteri renalis terbatas pada pengangkatan organ yang rusak. Tetapi, untungnya, obat terus berkembang, metode diagnosis dan pengobatan baru muncul. Saat ini, stenosis ginjal diobati dengan beberapa cara:

metode konservatif;
perawatan bedah;
obat tradisional.

Gejala utama stenosis ginjal adalah hipertensi arteri, yang diobati dengan obat-obatan. Pilihan obat tergantung pada keparahan hipertensi:

Tahap pertama - normotensi atau hipertensi sedang - ditandai oleh fungsi ginjal normal dan kesejahteraan pasien, yang tekanan darahnya tidak melebihi normal, atau kadang-kadang sedikit melebihi batas atas normal. Pada tahap ini, pasien dapat diberikan diuretik atau obat antihipertensi yang membantu menghentikan serangan dengan cepat.
Tahap kedua - kompensasi - ciri khas tahap ini adalah hipertensi persisten, fungsi ginjal berkurang, sedikit penurunan ukurannya. Pasien membutuhkan perawatan dan pengamatan yang konstan dari dokter yang merawat.
Tahap ketiga - dekompensasi - ditandai dengan hipertensi berat, yang refrakter terhadap obat antihipertensi, ukuran ginjal berkurang secara signifikan, dan fungsinya terganggu. Perawatan hanya dilakukan di rumah sakit, di bawah pengawasan ketat para profesional medis.

Juga, dokter tahu konsep "hipertensi maligna," ketika tekanan naik pada kecepatan kilat ke tingkat kritis, ukuran ginjal menurun hingga 4 cm, dan efisiensi organ yang rusak secara signifikan terganggu. Stenosis arteri renalis sering memiliki komplikasi seperti itu.

Untuk menormalkan tekanan darah, resepkan pengobatan yang kompleks, termasuk:

obat antihipertensi;
ACE blocker;
diuretik.

Perawatan bedah

Stenosis ginjal, dikonfirmasi oleh tes laboratorium, merupakan indikasi untuk pembedahan. Jenis operasi ditentukan oleh dokter, dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien, tingkat keparahan dan jenis stenosis. Paling sering, stenosis ginjal diobati dengan operasi berikut:

Shunting - kreasi dengan bantuan sistem shunts, jalur tambahan untuk aliran darah, melewati area yang terkena arteri.
Dilatasi balon endovaskular (angioplasti) adalah intervensi bedah di mana lumen pembuluh yang menyempit dilebarkan dengan balon yang dimasukkan ke bagian dalam kapal.
Stenting arteri ginjal adalah perpanjangan dari pembuluh stenotik dengan bantuan stent springy atau mesh, yang dipasang di dalam pembuluh, memperluasnya dan memulihkan aliran darah.
Reseksi situs arteri stenotik - penghapusan area kapal yang rusak.
Prostesis arteri renalis adalah jenis pembedahan rekonstruktif yang dilakukan setelah reseksi arteri. Tugas utama adalah mengembalikan aliran darah menggunakan implan arteri ginjal.
Nephrectomy adalah metode radikal untuk mengobati stenosis ginjal, yang melibatkan pengangkatan total organ yang terluka.

Bypass arteri renalis

Obat tradisional dalam pengobatan stenosis ginjal

Seperti disebutkan di atas, stenosis ginjal paling sering diobati dengan pembedahan. Tetapi dalam beberapa kasus, ketika fungsi ginjal dan ukurannya tidak berubah, untuk mengurangi tekanan darah, Anda dapat menggunakan metode pengobatan tradisional.

Untuk membersihkan dan membuat pembuluh elastis akan membantu infus rosehip dan hawthorn. Untuk persiapannya, kami menggunakan pinggul dan hawthorn dengan perbandingan 1: 2. Misalnya, 4 sendok makan mawar liar dan 8 sendok makan hawthorn. Kami mencuci buah-buahan dan menempatkannya dalam termos termos, yang kami isi selama 8 jam dengan air mendidih dalam volume 2 liter. Setelah itu, infus kami siap, ambil 1 gelas 3 kali sehari sebelum makan.

Baik membantu dengan rebusan stenosis kulit abu gunung. 100 g kulit tuangkan 300 ml air dan didihkan sekitar 2 jam. Setelah dingin, saring dan simpan di lemari es. Terima rebusan 3 sdm ini. l sebelum makan.

Ramuan penyembuhan Melissa membantu menghilangkan tinitus, pusing, dan sakit kepala. Untuk tujuan ini, Anda dapat menambahkannya ke teh atau membuat infus khusus. Resep obat tradisional tidak akan meringankan stenosis, tetapi secara signifikan akan meningkatkan kesejahteraan keseluruhan pasien.

Menghapus kelebihan cairan dari tubuh dan dengan demikian mengurangi tekanan akan membantu pengumpulan ginjal. Ini dapat disiapkan secara independen, tetapi lebih baik untuk membeli teh ginjal siap pakai di apotek.

Stenosis ginjal: prognosis

Jika keterlambatan deteksi dan pengobatan penyakit, stenosis ginjal dapat memiliki komplikasi berikut:

Setelah operasi untuk memulihkan kesehatan pasien membutuhkan 4-6 bulan. Setelah mengidentifikasi dan mengobati penyakit ini, pasien berada pada akun "D" dengan ahli nefrologi dan kardiologis.

Pencegahan

Stenosis ginjal, seperti penyakit apa pun, lebih mudah diobati dengan diagnosis dini yang tepat waktu. Untuk mencegah perkembangan penyakit ini, Anda harus mematuhi beberapa aturan:

terus-menerus memonitor tekanan darah;
singkirkan pound ekstra;
berhenti merokok, batasi penggunaan minuman beralkohol;
memimpin gaya hidup sehat dan aktif;
Ketika gejala pertama yang mengkhawatirkan muncul, segera cari bantuan medis yang sangat berkualitas.

Dengan perawatan tepat waktu kepada dokter dan penerapan semua rekomendasinya, setiap orang memiliki kesempatan untuk sembuh. Jangan sampai hilang, penyembuhan diri.

Memotong operasi shunting

Operasi pintas Bypass sekarang banyak digunakan di klinik di luar negeri (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Sebagai shunt, protesa vaskular yang terbuat dari dacron, teflon dengan diameter 7-8 mm, auto vein dan autoartery lebih sering digunakan (Owen, 1964; Kaufman dan Lupu, 1971).

Keuntungan dari operasi shunting terletak pada kesederhanaan relatif dari teknik, periode pendek dari aliran darah di arteri renal, kemungkinan lokasi shunt yang nyaman tanpa bahaya pembengkokannya.

Dalam beberapa tahun terakhir, indikasi untuk memotong pintas oleh prostesis sintetis menjadi lebih terbatas.

Pada stenosis fibromuskular dengan lesi pada bagian distal arteri renalis, memaksakan anastomosis prosthesis yang efektif dengan arteri renalis berdiameter kecil (2-3 mm) menunjukkan kesulitan teknis yang diketahui atau tidak dapat dilakukan. Di daerah anastomosis dengan arteri renal, ada perbedaan yang signifikan antara diameter prostesis dan arteri, yang berkontribusi terhadap pelanggaran sifat laminar dari aliran darah dan trombosis. Dalam hal ini, hasil pengobatan segera dan jangka panjang seringkali tidak memuaskan (Kaufman et al., 1968). Dalam kasus stenosis fibromuskular, penggantian atau bypass bypass segmen arteri yang terkena dengan vena atau arteri sendiri lebih efektif.

Teknik operasi shunting aorto-ginjal adalah sebagai berikut. Setelah isolasi dan revisi aorta dan arteri renalis, bagian yang paling nyaman dari yang terakhir dipilih untuk menerapkan anastomosis distal ke tempat penyempitan. Anastomosis shunt dengan arteri renalis dilakukan secara end-to-end, dan dengan diameter kecil arteri atau lesi sampai ke titik pembelahan pada cabang-cabang orde pertama - ujung ke samping.

Dengan kondisi dinding yang memuaskan tanpa penipisannya yang jelas, dapat digunakan untuk memaksakan anastomosis pada ekspansi arteri post-stenotik. Untuk jahitan, disarankan menggunakan benang tipis (6-0). Setelah mengoleskan anastomosis dengan arteri renalis, cubit shunt dekat anastomosis, nyalakan aliran darah melalui arteri renal dan lanjutkan dengan pengenaan anastomosis dengan aorta. Untuk tujuan ini, klem vaskular diterapkan ke aorta untuk meremas lateral di bawah arteri ginjal.

Dengan lesi bilateral arteri renalis, operasi dapat dilakukan dalam satu tahap menggunakan prosthesis bifurkasi (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Pembedahan aorta dan pembuluh darah besar", A.A. Shalimov

Hipertensi vasorenal tidak memiliki gambaran klinis yang khas dan sedikit berbeda dari hipertensi dalam manifestasinya. Keluhan pasien berkurang menjadi sakit kepala, pusing, sakit di jantung, sesak napas, kelelahan, sakit di daerah lumbar. Seringkali, tekanan darah tinggi terdeteksi secara acak tanpa adanya keluhan yang signifikan, yang merupakan karakteristik hipertensi renovaskular. Dengan hipertensi jauh lebih awal...

Akses ke arteri renal dilakukan oleh thoracophrenolombotomy pada ruang interkostal X dari sisi lesi. Arteri ginjal dimobilisasi sampai ke gerbang ginjal sehingga cukup bergerak pada luka bedah. Alokasikan aorta abdominalis dan di bawahnya bawa tempat distal dan proksimal ke tempat keluarnya arteri ginjal. Untuk akses yang lebih baik ke permukaan lateral aorta diikat...

Data tentang frekuensi mendengarkan suara sistolik pada lesi stenotik arteri renalis bertentangan. Auskultasi paling baik dilakukan pada perut kosong di daerah epigastrium dan pada kedua hipokondria. Kami juga merekam suara bising. Murmur sistolik di daerah ini dapat dikaitkan dengan stenosis arteri celiac dan mesenterika superior, serta dengan keterlibatan aorta aterosklerotik. Di sisi lain, pada pasien dengan peningkatan...

Reseksi stenosis arteri renalis dengan restorasi aliran darah utama lebih sering digunakan pada pasien dengan hiperplasia fibromuskular. Dengan lesi terbatas pada bagian awal dan panjang arteri yang cukup, ia ditanam kembali ke dalam aorta dengan reseksi segmen yang terkena. Secara umum, metode rekonstruksi ini digunakan relatif jarang, misalnya, dalam kasus menekuk dan memanjang arteri ginjal dengan nefroptosis ginjal, yang menyebabkan pelanggaran aliran darah di...

Renografi isotop adalah metode yang aman, murah, dan cukup objektif untuk studi terpisah fungsi ginjal dan saluran kemih bagian atas. Sediaan nefrotropik, yaitu, secara selektif diekskresikan oleh ginjal, dilabeli dengan yodium radioaktif digunakan sebagai isotop. Hippuran menemukan penggunaan terbesar. Karena waktu paruh yang pendek (20 menit) dan dosis rendah radioaktivitas yang diperlukan untuk satu penelitian, dapat diulang berkali-kali, yang terutama...

Rekonstruksi arteri ginjal

Angioplasti balon perkutan adalah pengobatan yang efektif untuk displasia fibromuskuler. Pada obstruksi aterosklerotik arteri renalis, operasi bypass aortorenal adalah metode pilihan. Jika operasi sebelumnya atau aterosklerosis yang diucapkan membuat aorta tidak dapat diakses untuk memotong arteri renalis, intervensi alternatif digunakan: autotransplantasi ginjal, shunting splenorenal, ileorenal atau hepatorenal, dan dalam beberapa kasus, prostetik aorta. Dengan kekalahan cabang-cabang dari arteri renalis, koreksi in situ kadang-kadang mungkin, tetapi rekonstruksi mikro bedah ekstrakorporeal dengan autotransplantasi ginjal selanjutnya mungkin diperlukan. Dalam kasus atrofi ginjal yang parah (panjang ginjal kurang dari 8 cm) atau infark total, nephrectomy dilakukan.

Pemeriksaan pra operasi pada pasien muda dengan displasia fibromuskular mungkin minimal. Pada pasien usia lanjut, aterosklerosis mempengaruhi tidak hanya arteri renalis, tetapi seringkali juga arteri koroner dan karotis, sehingga uji beban dengan pemindaian thallium dan duplex dari arteri karotid harus dilakukan. Sebelum beroperasi pada arteri renalis, disarankan untuk memotong arteri koroner dan merekonstruksi arteri karotis. Untuk mendiagnosis lesi arteri renalis lakukan angiografi, termasuk proyeksi lateral.
Sebelum operasi, koreksi hipokalemia diperlukan, selama operasi, CVP, BP, dan, dalam beberapa kasus, tekanan irisan di kapiler paru dipantau.

Dalam 12 jam sebelum operasi, volume cairan yang signifikan disuntikkan secara intravena, dan pada awal operasi dan selama penjepitan arteri ginjal - 12,5 g manitol. Jika perlu, furosemide dan manitol juga ditambahkan.

Alat. Set dasar; seperangkat instrumen halus untuk operasi pada organ kemih, klem DeBakey, gunting Metzenbaum dan Strulli; retraktor vena, termasuk untuk vena cava inferior; spatula endarterektomi; 1 klip lurus dan 2 ditekuk untuk aorta, forsep untuk tonsilektomi; Potts gunting; nampan untuk operasi pembuluh darah pada organ kemih, solusi dingin untuk perfusi, flowmeter, sensor tekanan, aksesori pendingin ginjal dan larutan heparin.

Posisi pasien. Pasien ditempatkan pada punggungnya dalam "pose katak", sebuah bantal ditempatkan di bawah tulang belakang lumbar. Jika direncanakan untuk mengambil bagian dari vena saphenous yang besar, kulit paha dirawat dengan larutan antiseptik dan diisolasi dengan pakaian dalam yang steril. Shin mungkin tidak ditutupi dengan linen bedah, tetapi kantong plastik dapat diletakkan pada mereka untuk memantau sirkulasi perifer selama operasi.

Potong Pada pasien dengan nutrisi berkurang, sayatan garis tengah dapat dibuat, tetapi dalam kebanyakan kasus sayatan melintang di perut bagian atas, dari tepi lateral otot rectus abdominis (di sisi yang berlawanan dengan yang dioperasikan) ke ruang intercostal kesebelas (di sisi yang terkena) lebih disukai. Sayatan melintasi garis tengah tubuh 2,5-4 cm di atas pusar. Untuk akses yang lebih luas, sayatan yang ada dapat dikonversi menjadi thoracoabdominal atau "chevron". Potong otot-otot rektus abdominis di kedua sisi, oblique internal dan eksternal perut dan peritoneum. Ligamentum bundar hati disilangkan di antara klem.

Lakukan audit rongga perut, potong melalui adhesi, loop dari usus kecil ditempatkan di dalam kantong plastik dan sisihkan.

AKSES KE Stenosis Arteri Renal Kiri

Dokter bedah menjadi di sisi kiri pasien, memotong sepanjang garis putih Toldt, memobilisasi sudut limpa usus besar dan usus turun ke bawah dan secara medial. Potong melalui ligamentum gastrokolik dan mensekresi ligamentum limpa-kolon agar tidak merusak limpa selama manipulasi lebih lanjut. Jika shunting limpa-ginjal dimaksudkan (hal. 19-23), arteri limpa diisolasi pada tahap operasi ini. Di tepi atas sayatan, ekor pankreas diidentifikasi dan peritoneum dibedah di belakangnya. Masukkan lapisan antara pankreas dan fasia Gerota, ambil medula limpa dan pankreas. Pasang retractor.

Buka fasia Gerota di atas gerbang ginjal. Tutup limpa dengan kain kasa untuk melindunginya dari kerusakan (splenektomi menyebabkan hiperkoagulasi). Ginjal tidak boleh dipisahkan dari jaringan ginjal, karena ini akan merusak sirkulasi agunan di dalamnya. Vena ginjal pada jarak yang cukup diisolasi dari jaringan di sekitarnya. Di belakang vena ginjal biasanya terletak vena lumbalis, yang diisolasi dan diikat. Silang di antara klip dan ligasi ligatur sutera dengan 3-0 vena adrenal dan testis (ovarium) kiri. Di bawah pembuluh darah ginjal, mereka membawa yang ditempel dan mengencangkannya.

AKSES KE Stenosis arteri renalis kanan

A dan B. Dokter bedah berdiri di sebelah kanan pasien. Potong sepanjang garis putih Toldt. Lentur hepar dari usus besar dan usus besar yang naik dialihkan ke bawah dan medial, dan hati dan kantong empedu ke atas. Memobilisasi duodenum oleh Kocher dan mengekspos vena cava dan aorta inferior.

Harus diingat tentang bahaya kerusakan pada ligament hati, yang merupakan pembuluh besar dan saluran empedu. Pasang retractor.

Alokasikan permukaan anterior vena cava inferior dari pertemuan vena renal kanan ke atas. Perhatian khusus harus diambil untuk tidak merusak vena lumbal yang mengalir ke vena cava inferior. Beberapa vena ini harus diikat dua kali dan disilang - untuk memastikan mobilitas vena cava inferior yang memadai.

Mereka mengeluarkan vena cava inferior secara lateral, dan vena ginjal kiri ke atas. Alokasikan permukaan anterolateral aorta ke tempat keluarnya arteri ginjal, cabang-cabang kecil memanjang dari aorta, jahit dan ikat. Pembuluh limfatik terpotong.

ROTATING AORTHORENAL YANG TEPAT

Shunting terpaksa dalam kasus lesi yang diperpanjang dari arteri renalis (displasia fibromuskular, plak aterosklerotik yang diperpanjang). Teknik operasi pada ginjal kanan dan kiri sama.

Dokter bedah menjadi di sebelah kanan pasien. Aorta dan vena cava inferior terbuka secara luas, seperti dijelaskan di atas. Aorta diisolasi dari tingkat arteri renalis sampai ke arteri mesenterika inferior. Arteri lumbal, yang mencegah mobilisasi aorta, secara lembut memotong antara klem dan ligat.

Vena ginjal kanan terisolasi, dan keluarnya arteri harus ditunda karena kemungkinan kejang dan iskemia ginjal berikutnya. Autograft disiapkan dari arteri iliaka interna di sisi ginjal yang terkena. Jika arteri terlalu pendek atau sclerosed (menurut radiografi pra operasi), maka bagian dari vena saphenous diambil untuk shunting (persiapan graft dari vena saphenous besar dijelaskan dalam paragraf 43).

Sebelum menjepit aorta, heparin disuntikkan. Pada permukaan anterolateral aorta, penjepit DeBakey diterapkan untuk meremas lateral agar mempertahankan aliran darah ke arah distal dan tidak menekan arteri ginjal mesenterika dan kontralateral.

Dari dinding aorta dikeluarkan daerah oval, diameter yang lebih besar dari autograft. Jika plak aterosklerotik ditemukan dalam autograft dari arteri iliaka interna, dilakukan endarterektomi (paragraf 30-38).

Ujung autograft miring atau dibedah. Ketika autograft cukup panjang, ujungnya ditutup dengan "tumit" ke tepi caudal dari lubang di dinding aorta, karena ini memberikan sudut pemisahan yang lebih fisiologis dari aorta dan lebih sedikit turbulensi aliran darah. Jika autograft pendek, tumit terletak secara kranial. Aorta diputar secara anterior dan dinding posterior autograft dijahit dengan jahitan kontinyu dengan benang 6-0 dari atas ke bawah. Jika aorta tidak dapat diputar, dinding posterior autograft dijahit dari sisi lumen. Anda bisa memaksakan jahitan yang terputus. Adalah penting bahwa autograft berangkat dari dinding anterolateral aorta, tetapi tidak dari samping atau anterior.

Kembalikan aorta ke posisi semula. Periksa dinding belakang anastomosis dari dalam (jahitan harus menangkap intima). Jahitan kontinu kedua atau jahitan terputus dengan benang 6-0 membentuk dinding depan anastomosis dan periksa apakah ada sesak. Untuk ini, penjepit vaskular diterapkan pada autograft dan untuk sesaat penjepit aorta dilonggarkan. Jika perlu, kenakan benang jahitan tambahan 6-0. Menghapus sementara penjepit dari autograft, cuci darah dari itu dan jepit lagi. Cuci ujung distal autograft dengan larutan heparin.

Arteri renalis kanan diisolasi dari aorta ke cabang segmental. Pada bagian proksimal arteri memaksakan penjepit, silangkan, tunggul diikat dua kali. Area yang terkena arteri dikeluarkan. Autograft vaskular (tetapi bukan prostesis vaskular sintetik) dilakukan pada vena cava inferior (paragraf 18). Potong kelebihan autograft.

Sebelum menentukan panjang autograft yang diperlukan, aorta dikembalikan ke posisi normal, melemahkan retraktor. Probe memperluas autograft dan arteri renalis, dicuci dengan heparin. Pada arteri renalis di distal, dekat keluarnya cabang-cabangnya, kenakan klem vaskular.

A dan B. Dengan diameter besar pembuluh yang dijahit (lebih dari 1 cm), jahitan nodal dan kontinu dapat diterapkan. Dalam kasus yang terakhir, benang 5-0 dengan 2 jarum mulai menjahit dinding belakang anastomosis dari sisi lumen. Pertama, satu jarum menjahit setengah lingkaran kanan anastomosis ke dinding depan.

A dan B. Jarum kedua menjahit setengah lingkaran kiri anastomosis dan benang diikat di dinding depan.

A. Thread 6-0 dengan 2 jarum mulai menjahit dinding belakang anastomosis dari sisi lumen.
B. Jarum tunggal dengan jahitan kontinyu membentuk setengah lingkaran anastomosis kanan.
B. Jarum lain membentuk setengah lingkaran anastomosis kiri. Sebelum mengikat benang di dinding depan anastomosis, lepaskan klem vaskular dan cuci pembuluh yang dijepit. Lepaskan klem vaskular distal dan perkuat area bocor anastomosis dengan jahitan tambahan atau oleskan spons hemostatik yang dapat diserap. Penjepit proksimal dihilangkan dan sirkulasi darah di ginjal dievaluasi melalui pembukaan di Gerota fascia. Jika lesi meluas ke area bifurkasi arteri renal, maka sebelum anastomosis diterapkan pada autograft vaskular, ujung arteri dijahit bersama, membentuk saluran yang sama. Metode alternatif juga dimungkinkan: pengarsipan tambahan ke bagian disiapkan dari vena saphenous besar dari graft autovenous, ujung ke samping atau pemisahan arteri iliaka internal dengan cabang-cabangnya (hingga 5).

ALTERNATIF UNTUK PEMBUATAN AORTHORENAL

Bypass splenorenal

Akses depan

Lakukan seliaografi selektif untuk menghilangkan stenosis vaskular di area ini. Gambar batang celiac pada proyeksi lateral diperlukan untuk mengeluarkan stenosis mulutnya.

A. Posisi pasien di belakang. Dokter bedah menjadi di sebelah kiri pasien. Kateter Foley dimasukkan ke dalam kandung kemih. Jika Anda berencana menggunakan tempat vena saphenous yang besar, kulit paha dirawat dengan larutan antiseptik dan diisolasi dengan pakaian dalam yang steril.

Potong Menghasilkan laparotomi transversus atas (potong "chevron").

B. Membedah peritoneum di kanal lateral sepanjang garis putih Toldt dan mengalihkan separuh kiri kolon dan duodenum secara medial. Mereka memasuki lapisan anterior ke herota fascia dan dengan tegas memisahkan pankreas dan limpa ke atas. Membedah fasia Gerota di atas pembuluh ginjal. Alokasikan vena ginjal kiri. Silang di antara klem dan ligasi testis (ovarium) dan vena adrenal. Sebuah lubang terbentuk di fasia Gerota pada segmen bawah ginjal untuk lebih mengontrol suplai darah ke parenkim ginjal.

Alokasikan batang utama arteri renalis di seluruh, bawa pegangan di bawahnya. Namun, lebih baik untuk melakukan ini setelah arteri limpa dikeluarkan untuk menghindari iskemia ginjal karena kemungkinan kejang arteri.

Pankreas diangkat dan palpatorno menilai kondisi arteri limpa, yang terletak di atas dan di belakang vena lien, untuk mengecualikan lesi aterosklerotiknya. Dengan bantuan USG Doppler menentukan aliran darah. Shunting diizinkan dengan aliran darah minimal 125 ml / menit. Pasang retractor. Area arteri limpa yang paling dekat dengan arteri renalis dipilih (kemungkinan perubahan aterosklerotik pada bagian arteri limpa ini), ditempel di bawahnya dan diekskresikan ke trunkus celiac. Cabang-cabang arteri kecil meluas ke pankreas, serta arteri gastro-epiploik kiri di tempat keluarnya, terpotong.

Letakkan klem vaskular di arteri limpa proksimal. Distal arteri diikat dengan 2 pengikat sutra 3-0 dan disilang secara proksimal ke pengikat. Limpa tidak dihilangkan, karena suplai darahnya dikompensasi oleh jaminan dari saluran pencernaan dan arteri lambung pendek. Bouge koroner dengan lembut memperluas ujung proksimal dari arteri limpa atau miring dan iris sepanjang 1 cm sehingga sesuai dengan diameter dengan arteri renalis.

Klem vaskular ditempatkan pada arteri ginjal distal. Bagian proksimal diikat dua kali dengan ikatan sutra 2-0 dan bersilangan. Potong sepotong dinding yang terkena dan dikirim untuk pemeriksaan histologis. Jika arteri renalis kejang, ini melebar ke distal dengan bantuan koroner. Sebuah kateter dimasukkan ke dalam arteri dan ginjal diperfusi dengan 250 ml larutan yang didinginkan.

A. Arteri limpa dan ginjal anastomosa ujung ke ujung. Dengan metode alternatif, anastomosis diterapkan ujung ke sisi, yang dibenarkan dengan operasi berulang. Arteri dapat dianastomosis melalui sisipan autovenous dari vena saphenous yang besar. Pembuluh dijahit dengan jahitan terputus atau penjahitan 5-0 terus menerus dengan 2 jarum, mulai dari dinding posterior anastomosis, dengan arah berlawanan.

B. Jahitan dinding anterior anastomosis. Sebelum mengikat benang, lepaskan klem pertama dari ginjal, lalu dari arteri limpa. Mengevaluasi suplai darah ginjal melalui lubang di fasia Gerota. Ginjal sudah diperbaiki. Periksa pankreas dan pastikan tidak ada lengkungan pada darah yang memasok arteri, diletakkan pada posisi awal.

Akses Thoracoabdominal ke ginjal kiri

A. Posisi pasien. Pasien dibaringkan setengah putaran, sisi kiri dinaikkan 75 °. Pasang rol ginjal di bawah lengkungan kosta. Dokter bedah terletak di sebelah kiri pasien.
Potong Menghasilkan sayatan thoracoabdominal di ruang intercostal kesembilan, melanjutkan ke belakang ke sudut tulang rusuk.
B. Potong melalui diafragma sepanjang serat otot.

Seberangi ligamentum kolateral-limpa. Lentur limpa usus besar digerakkan ke depan, dan perut - ke depan dan ke atas.

Peritoneum posterior dibuka secara medial dan tepi bawah ekor pankreas diangkat.

Potong melalui fasia Gerota dan lepaskan arteri dan vena ginjal. Potong vena adrenal di tempat alirannya ke vena renalis. Arteri ginjal diambil dengan keran pembuluh darah. Lanjutkan mengalokasikan arteri ke pinggiran, termasuk cabang dari urutan pertama, dan bawa ke pegangan. Palpasi arteri renalis distal; ketika perubahan athero-sklerotik terdeteksi di dalamnya, tidak mungkin untuk menggunakannya untuk rekonstruksi
direkomendasikan.

Alokasikan arteri limpa di sepanjang batas atas pankreas; silangkan dan ikat cabang-cabang arteri ini ke pankreas, serta arteri gastro-epiploik kiri. Lanjutkan mengalokasikan arteri limpa sampai ke tempat keluarnya dari celiac trunk dan jepit di bagian distal dan proksimal dengan klem vaskular. Menyeberangi arteri di dekat penjepit distal. Kemudian operasi dilanjutkan, seperti dalam kasus operasi bypass splenorenal dari akses depan (paragraf 22-23).

Jika shunting aortorenal pada arteri renalis kanan tidak dapat dilakukan, Anda dapat menggunakan shep hepatorenal, yang dalam banyak hal mirip dengan splenorenal. Bergantung pada fitur anatomis, arteri hepatik yang umum dianastomisasi dengan arteri renalis, baik secara langsung dalam kombinasi dengan kolesistektomi, atau melalui sisipan autovenous dari vena saphena hebat pada kaki. Jika arteri hepatik yang umum dibagi segera setelah dikeluarkan, maka arteri hepatik yang tepat digunakan untuk operasi bypass, sementara suplai darah ke kantong empedu dipertahankan.

Pirau hepatorenal

Menggunakan kapal shunting lainnya

ENDARTEREKTOM

Endarterektomi tanpa tambalan plastik (operasi Wylie [Wylie])

Potong Menghasilkan laparotomi median. Akses lateral biasanya tidak cukup, karena itu perlu untuk mengisolasi kedua arteri renalis. Dokter bedah terletak di sebelah kiri pasien. Silangkan serat yang melewati aorta dari kaki diafragma ke badan vertebral.

Seberangi dan ikat arteri kecil yang berangkat dari aorta ke kedua kelenjar adrenal. Bodohnya stratifikasi jaringan dengan jari telunjuk, di belakang aorta, setinggi kaki diafragma, dibuat lubang untuk menempatkan penjepit di aorta antara arteri mesenterika superior dan batang celiac.

Di bawah aorta, dari bawah ke atas, penjepit lurus panjang dipegang dan 2 pasang arteri lumbal yang memanjang darinya dijepit bersama dengan jaringan ikat di sekitarnya.

Arteri mesenterika superior dan arteri renalis mencubit di luar area yang terkena plak aterosklerotik. Palpasi menentukan area yang paling tidak terkena di dinding aorta, di atas dan di bawah area ini (tempat aortotomi yang diusulkan) pada aorta yang mengenakan klem. Potong aorta memanjang 8-10 cm di antara arteri ginjal; sayatan harus berakhir tepat di sebelah kiri mulut arteri mesenterika superior. Dengan spatula vaskular, area intimal aorta dikupas secara melingkar dan distal, di tempat penebalan minimalnya, terputus dari dinding aorta. Endarterektomi dilanjutkan ke arah kranial, melewati mulut arteri renalis (endarterektomi dari mulut arteri renalis dilakukan terakhir). Pada bagian proksimal, area intimal yang terlepas dipotong ke distal ke mulut arteri mesenterika superior.

Patch endarterektomi plastik

Pada lesi aterosklerotik pada arteri renalis kiri, Anda dapat menggunakan plester plastik. Dengan kekalahan arteri renalis kanan, lebih disukai untuk melakukan operasi bypass. Sebagai shunt, gunakan area vena saphenous besar pada kaki (hal. 43), yang, setelah isolasi, ditempatkan dalam larutan garam fisiologis.

A. Posisi pasien di belakang. Potong Menghasilkan laparotomi transversus atas (potong "chevron"). Dokter bedah terletak di sebelah kiri pasien.
B. Alokasikan arteri renalis kiri dan silangkan vena adrenalin, seperti yang dijelaskan pada paragraf 2-3. Bagian berbentuk baji dari diafragma pedikel di belakang bagian awal arteri ginjal dikeluarkan untuk menghilangkan tekanan yang mungkin di belakang zona rekonstruksi.

Alokasikan dinding sisi kiri aorta untuk meremas lateral dengan penjepit DeBakey. Klem diterapkan sehingga ujungnya terletak pada jarak yang cukup dari arteri mesenterika superior dan denyut nadi aorta ke klem tetap. Palpasi arteri renalis dan membedahnya di atas plak aterosklerotik. Sayatan dilanjutkan di luar plak di aorta - 1 cm, arteri dicuci dengan 10 ml larutan heparin dan penjepit pembuluh darah ditempatkan di bagian distal.

Spatula untuk endarterektomi mengelupas plak dari media. Menggunakan gunting Potts, mereka menghilangkan plak dari aorta intima. Jika memungkinkan, lepaskan seluruh plak; jika hancur, fragmen dihilangkan dengan forsep untuk tonsilektomi. Hal ini diperlukan untuk memotong ujung plak dari media dengan hati-hati sehingga tidak ada potongan intima gratis yang tersisa. Jika tambalan seperti itu tidak dapat dipotong, mereka dijahit dengan beberapa jahitan 6-0 melalui semua lapisan dinding sehingga simpul-simpul tersebut terletak di dinding luar arteri.

A. Dari area yang ditandai dari vena saphenous yang besar, kaki memotong sepetak ukuran dan bentuk yang diperlukan Patch dijahit ke tepi sayatan arteri renalis dengan jahitan kontinyu dengan benang 6-0. Mulai dari sudut insisi aorta, tepi atas patch dijahit ke sudut ginjal, serta sebagian tepi bawahnya. Jahitan dikenakan dengan menusukkan jarum dari dalam ke luar untuk menangkap intima, terutama di arteri distal.

B. Tepi bawah patch dijahit dengan utas kedua, kedua utas diikat. Penjepit vaskular distal untuk sementara melemah dan area yang bocor diperkuat dengan 6-0 jahitan tambahan. Lepaskan penjepit DeBakey dan evaluasi suplai darah ke ginjal, amati pemulihan warnanya, serta palpasi (denyut nadi arteri yang efektif dan tidak adanya tremornya). Luka dijahit tanpa drainase.

Reimplantasi arteri renalis kanan

Reimplantasi arteri renalis kanan dilakukan dengan perubahan fibrosa non-dilatasi di bagian proksimal arteri renalis.

A. Posisi pasien di belakang. Dokter bedah menjadi di sebelah kanan pasien.
Potong Menghasilkan laparotomi transversal atas.
B. Pajankan aorta dan vena cava inferior seperti dijelaskan di atas. Alokasikan arteri renalis kanan dan dinding medial aorta, ligasi dan persilangan, jika perlu, cabang arteri dan vena yang ditemukan dalam kasus ini.

Letakkan penjepit DeBakey di dinding sisi aorta di bawah arteri renal dan putar aorta di bagian anterior. Bagian oval dari dinding aorta dipotong. Jika plak aterosklerotik menjadi seperti ini, plak diangkat tanpa melebarkan sayatan aorta. Alokasikan arteri renalis kanan dari aorta ke bifurkasi di gerbang ginjal. Sebuah penjepit ditempatkan pada arteri yang letaknya agak jauh ke lokasi oklusi, arteri disilangkan, tunggul diikat dua kali dengan pengikat sutra 2-0. Klem vaskular ditempatkan pada arteri distal. Ujung arteri dipotong miring dan memotong sepanjang dinding atas.

A. Ujung dipersiapkan dari arteri renalis dijahit dengan "tumit" ke tepi atas dari cacat oval aorta dengan benang 5-0. Jahitan terus menerus dari atas ke bawah membentuk dinding posterior aastorenal anastomosis dari lumen untuk memastikan penangkapan intima arteri renalis dalam jahitan. Anda juga bisa menjahit jahitan yang terputus.
B. Jarum kedua memaksakan jahitan terus menerus di dinding depan anastomosis menuju ke-1, benang diikat. Pada anak-anak, dinding depan anastomosis membentuk jahitan yang terputus.

PERSIAPAN TRANSPLANTAT DARI KAKI VENE SUBCUTANEOUS BESAR

A. Vena saphenous mengalir ke vena femoralis tepat di bawah ligamentum inguinalis. Anak-anak dari vena saphenous yang hebat - vena epigastrium inferior superfisial, vena genital eksternal superfisial dan (sering) vena saphenous aksesori.

B. Dokter bedah menjadi di sebelah kanan pasien. Buat sayatan memanjang dengan panjang 12 cm pada permukaan anteromedial paha. Sayatan dimulai 4 cm di bawah dan 4 cm lateral ke tuberkulum kemaluan. Pasang 2 retraktor gigi dengan rak.

B. Paparkan vena di seluruh sayatan. Ketika mereka terisolasi, semua anak sungai dari vena dipotong, dengan hati-hati dijahit dan diperban ke tunggul sehingga ligatur tidak meluncur di bawah tekanan darah arteri. Adventia dikeluarkan dari area vena yang ditandai. Di tempat pertemuannya dengan vena femoralis di bawah pertemuan cabang-cabang besar, vena saphenous besar dijepit, vena disilangkan, dan tunggul diikat dengan benang sutra 2-0. Ambil sebidang vena 1,5 kali lebih lama dari perkiraan tambalan. Bagian distal dari vena diikat dengan benang sutra 2-0 dan berpotongan, ujung autograft yang terisolasi ditandai dengan penahan sutura tipis, sehingga ketika anastomosis dengan aorta, diorientasikan dengan katup melalui aliran darah. Di sepanjang permukaan depan autograft, spidol menarik garis untuk mencegah puntiran.

D. Ujung proksimal autograft dijepit dan diisi dengan larutan garam heparinized dengan jarum suntik dengan jarum melalui ujung distal untuk menghilangkan kejang pada dinding vena, periksa sesaknya dan identifikasi kemungkinan penyempitan dengan spanduk adventitic. Graft autovenous disimpan dalam larutan heparinized Ringer dingin.

Embolektomi dari arteri ginjal kanan

Perfusi ginjal parsial dipertahankan bahkan dalam kasus-kasus di mana embolus terletak di cabang-cabang besar dari arteri ginjal. Untuk memperjelas lokalisasi dan luasnya penyumbatan, angiografi ginjal dilakukan dengan memasukkan vasodilator ke dalam arteri renalis. Menghasilkan embolektomi.

ANEURISME ARTERI PEMBERIAN

GINJAL OTOMATIS

KOMPLIKASI POSTOPERATIF

Komplikasi non-spesifik termasuk atelektasis paru dan pneumonia, obstruksi usus mekanik dan dinamis, infeksi luka, emboli paru, infark miokard, stroke iskemik.
Pendarahan mungkin disebabkan oleh ketegangan yang berlebihan dari anastomosis, kerusakan parah pada dinding arteri, terlalu jauh jarak antara jahitan atau inversi intima. Sumber perdarahan bisa berupa pembuluh darah kolateral gerbang ginjal, parenkim adrenal, arteri lumbar.

Ketika menggunakan autograft dari vena saphenous besar pada kaki, perlu untuk memastikan bahwa semua aliran masuk vena dijahit dan diikat dengan kuat. Pendarahan mungkin juga disebabkan oleh koagulopati atau episode hipertensi. Jika perdarahan tidak signifikan dan tidak disertai dengan gangguan hemodinamik, terapkan taktik menunggu-dan-lihat bahkan di hadapan hematoma, yang selanjutnya dapat menekan arteri; jika perdarahan masif dan tidak dapat menerima pengobatan konservatif, perlu dijahit cacat dinding vaskular.

Perdarahan masif yang tertunda membutuhkan tindakan darurat. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi pada garis jahitan, pecahnya aneurisma pembuluh darah palsu, dan arrosis duodenum oleh prostesis vaskular sintetik. Komplikasi yang terakhir dapat dihindari dengan menempatkan prostesis di bawah vena cava inferior dan membungkusnya dengan omentum atau peritoneum.

Trombosis arteri renal terjadi segera setelah operasi. Ini difasilitasi oleh hipotensi, hipovolemia dan hiperkoagulasi, serta mengurangi aliran darah dalam kombinasi dengan sklerosis parah pada arteri intra-ginjal. Penyebab utama trombosis adalah kesalahan dalam teknik operasi, misalnya, pengenaan anastomosis dengan dinding pembuluh darah yang terkena; kerusakan intima; prolaps intimal ke dalam lumen pembuluh darah karena jarak yang terlalu jauh antara jahitan; endarterektomi yang tidak memadai; perbedaan yang signifikan antara diameter pembuluh anastomized; kerutan atau puntir shunt. Kemungkinan embolisasi pembuluh darah dengan massa ateromatosa atau kompresi arteri dari luar dengan hematoma atau seroma. Pada periode selanjutnya setelah operasi, trombosis biasanya disebabkan oleh aterosklerosis progresif aorta.

Tanda-tanda pertama dari komplikasi ini adalah peningkatan tekanan darah dan kadar kreatinin serum secara tiba-tiba. 24 jam setelah operasi, studi isotop dengan 99mTc biasanya dilakukan. Jika skintigram mengungkapkan perubahan patologis, lakukan arteriografi. Saat mengkonfirmasi diagnosis, Anda dapat menggunakan injeksi streptokinase intra-arteri atau pengangkatan gumpalan darah perkutan. Kadang-kadang mungkin untuk mengganti shunt, tetapi lebih sering pengangkatan ginjal yang tidak dapat diindikasikan.

Gagal ginjal akut biasanya disebabkan oleh iskemia ginjal yang berkepanjangan. Durasi iskemia selama lebih dari 30 menit hanya diperbolehkan jika ada aliran darah kolateral yang baik di ginjal. Untuk mencegah iskemia, perlu memberikan volume cairan yang cukup, manitol, mempertahankan tekanan darah normal dan mengurangi durasi operasi.

Tahap-tahap operasi harus dirancang sedemikian rupa untuk mengurangi waktu penjepitan arteri ginjal - itu harus dibatasi secara ketat pada durasi rekonstruksi. Tanda-tanda pertama gagal ginjal akut adalah penurunan diuresis dan peningkatan kadar kreatinin dalam serum darah; efektivitas koreksi keseimbangan air dan elektrolit dinilai sesuai dengan hasil pengukuran CVP atau, lebih disukai, tekanan gangguan pada kapiler paru.

Stenosis arteri renal terjadi pada tanggal yang terlambat setelah operasi, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan lanjutan. Penyebab komplikasi ini sama dengan trombosis arteri renalis. Perawatan yang paling efektif adalah angioplasty balon perkutan. Aneurisma arteri ginjal dapat terjadi sebagai akibat dari infeksi lokal, dan aneurisma autograft vena juga dimungkinkan sebagai akibat dari kelemahan relatif dindingnya. Fragmen plak aorta aterosklerotik, terlepas selama penjepitannya, adalah penyebab embolisme arteri ekstremitas. Untuk deteksi komplikasi yang tepat waktu ini membutuhkan pemantauan denyut nadi yang sering di arteri perifer. Dengan emboli kecil, terapi sistemik dengan heparin dan papaverine efektif, kadang-kadang diperlukan fasciotomi. Namun, jika diduga ada emboli arteri utama ekstremitas, aortografi darurat harus dilakukan diikuti oleh tromboembolektomi.

Hipertensi arteri sering terjadi pada periode segera pasca operasi dan membutuhkan koreksi untuk menghindari insufisiensi anastomosis vaskular. Sodium nitroprusside diberikan secara intravena dengan memonitor fungsi vital secara cermat. Setelah 1-2 hari, natrium nitroprusida diganti dengan obat antihipertensi lainnya. Jika dalam beberapa minggu tekanan darah tidak menormalkan, perlu untuk mengecualikan stenosis di daerah anastomosis.

Selama operasi, limpa pecah dari retraktor mungkin terjadi. Kesenjangan, sebagai suatu peraturan, dapat dideteksi dan ditutup selama intervensi. Jika vena lienalia rusak selama pengeluaran arteri lienalia, cacat dijahit dengan benang tipis. Kerusakan organ internal biasanya terjadi selama operasi berulang dengan mobilisasi usus, pemisahan pankreas, limpa dan duodenum dari permukaan ginjal.

Komentar oleh S. Pettersson [S. Pettersson]

Koreksi bedah untuk lesi vaskular ginjal, termasuk hipertensi renovaskular, dengan fungsi ginjal yang normal atau terganggu semakin jarang digunakan. Ini sebagian besar telah digantikan oleh angioplasty balon perkutan. Di klinik universitas kami di Salgrenska di Gothenburg, koreksi bedah lesi vaskular ginjal dilakukan hanya pada 2% pasien, dalam kasus lain, angioplasti balon perkutan dilakukan. Peran ahli bedah dalam intervensi ini hanya dalam pengobatan kemungkinan komplikasi yang timbul sangat jarang. Pengenalan angioplasti balon perkutan telah memperluas indikasi untuk pengobatan lesi pada arteri ginjal; jumlah pasien yang memproduksinya dua kali lebih besar dari jumlah pasien yang menjalani operasi tradisional ketika mereka adalah satu-satunya pengobatan untuk lesi tersebut.

Namun demikian, crowding out dari operasi tradisional minimal invasif tidak mengurangi nilai materi yang dijelaskan dalam bab ini. Sebaliknya, dalam kondisi ketika operasi tradisional jarang dilakukan, ahli bedah perlu sering melihat manual untuk menyegarkan detail peralatan. Dalam bab ini, pendekatan bedah ke pembuluh darah ginjal dan teknik rekonstruksi mereka sepenuhnya dan sepenuhnya dijelaskan.