Lihat versi lengkap (dalam bahasa Rusia): Re-shunting

Pertanyaan - mengapa tidak memotong ulang atau memasang stent?

Anna, Anda mengajukan pertanyaan yang pada prinsipnya cukup sulit dijawab dalam kerangka konsultasi online, dan Anda masih tidak memberikan informasi apa pun secara praktis. Program minimum - perlu memposting angiografi koroner terbaru (gambar atau film sendiri, bukan deskripsi) dan Echo-KG. Apa yang membuat ayah khawatir sekarang?
Apa yang harus saya, sebagai anak perempuan, perhatikan dengan faktor keturunan seperti ini? Kolesterol, merokok?
Ya, Anda (dan kerabat darah lainnya) harus menentukan kadar kolesterol Anda (lebih disukai yang disebut "profil lipid", yaitu kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida) dan kemudian bertindak tergantung pada hasilnya. Merokok itu buruk untuk semua orang.

Indikasi untuk melakukan bypass pembuluh jantung dan kehidupan setelahnya

Operasi, di mana jalur pintas dibuat untuk suplai darah ke daerah otot jantung, disebut shunting. Digunakan dalam penyempitan arteri jantung untuk mengembalikan kekuatan miokardium. Untuk shunt digunakan bagian dari vena kaki atau arteri radial. Intervensi bedah mengurangi manifestasi penyakit koroner dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Baca di artikel ini.

Alasan operasi

Bedah bypass arteri koroner dapat meningkatkan aliran darah koroner, yang mengarah pada penurunan frekuensi atau berhentinya rasa sakit di jantung, yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner. Pasien ditoleransi dengan lebih baik, meningkatkan kinerja dan keadaan psikologis. Operasi semacam itu mengurangi risiko infark miokard.

Indikasi utama untuk pemasangan shunt:

• Penyakit arteri koroner: penyempitan kritis pada stenosis kiri atau simultan lebih dari dua pembuluh darah.

Tingkat penyempitan arteri koroner karena aterosklerosis

• Aneurisma jantung pada latar belakang sklerosis koroner.
• Angina 3 atau 4 derajat - serangan dengan aktivitas fisik normal atau saat istirahat.
• Ketidakmungkinan stenting.
• Penyempitan arteri koroner, dikombinasikan dengan cacat pada struktur jantung atau aneurisma setelah serangan jantung.

Operasi tidak diresepkan untuk penyakit parah pada organ internal yang tidak memungkinkan intervensi perut.

Inspeksi sebelum pengoperasian shunting kapal

Bagian utama dari informasi tentang keadaan sirkulasi darah di otot jantung dapat diperoleh setelah angiografi koroner dan pemindaian jantung selama kardiografi komputer multislice. Kedua metode memungkinkan untuk menilai tingkat lesi vaskular dan menentukan taktik operasi.

Kondisi umum tubuh dan komorbiditas terdeteksi selama studi berikut:

• tes darah umum dan biokimia;
• koagulogram, spektrum lipid;
• urinalisis;
• radiografi paru-paru;
• Ultrasonografi organ perut;
• gema dan elektrokardiografi;
• diagnostik ultrasonografi pembuluh darah ekstremitas bawah.

Cara melakukan operasi bypass arteri koroner

Intervensi operatif dapat dilakukan pada jantung yang bekerja dengan bantuan peralatan khusus (tanpa sirkulasi kardiopulmoner), dan dengan bantuan menghubungkan sistem jantung-paru dan menghentikan kontraksi independen miokardium.

Dalam kasus kedua, kardioplegia dilakukan untuk melindungi terhadap kerusakan: jantung diirigasi dengan larutan dingin, dan asetilkolin, garam kalium, disuntikkan ke dalam arteri. Sirkulasi darah terjadi melalui alat khusus, di mana darah disaring, jenuh dengan oksigen, dipertahankan pada suhu tertentu.

Diagram sistem untuk kardioplegia darah

Untuk shunt, bagian dari arteri atau vena pasien digunakan, salah satu ujungnya dijahit ke aorta, dan yang lainnya lebih jauh ke lokasi penyempitan. Setelah itu, mesin jantung-paru terputus, dan jantung mengembalikan kerjanya. Seluruh operasi dapat berlangsung dari 3 hingga 6 jam.

Salah satu opsi mungkin bypass mammaro-koroner. Dalam hal ini, arteri toraks sendiri bertindak sebagai pirau, yang terhubung ke pembuluh darah koroner.

Teknik telah dikembangkan yang memberikan potongan minimal di dada di mana endoskopi dimasukkan. Dokter bedah membuat pemasangan pirau dengan bantuan mereka. Operasi semacam itu membutuhkan peralatan khusus dan kualifikasi dokter. Kesempatan untuk ini adalah di klinik asing dan individu Moskow. Durasi seluruh operasi tidak lebih dari 3 jam, pemulihan setelah itu jauh lebih cepat.

Untuk informasi tentang cara melakukan operasi bypass arteri koroner, lihat video ini:

Hari-hari pertama setelah operasi

Dari ruang operasi, pasien memasuki unit perawatan intensif, di mana ventilasi buatan paru dilakukan, kateterisasi saluran kemih dilakukan, pemberian makan dilakukan dengan memasukkan campuran infus, dan kemudian melalui tabung nasogastrik. Pasien seperti ini direkomendasikan terapi antibiotik dan pemberian obat penghilang rasa sakit.

Studi tentang aktivitas jantung (menurut elektrokardiografi) terjadi dalam bentuk pemantauan, serta parameter dasar dari pendukung kehidupan tubuh. Setelah kondisinya stabil, terapi lebih lanjut terdiri dari memulihkan pernapasan spontan dan makan. Untuk melakukan ini, di ruang pasca operasi tabung lambung dan kateter dikeluarkan. Tetapkan latihan pernapasan dan secara bertahap perluas rentang gerakan.

Latihan pernapasan untuk pasien setelah CABG

Kemungkinan komplikasi dan perawatannya setelah bypass pembuluh jantung

Perkembangan komplikasi setelah operasi bypass arteri koroner tergantung pada keberadaan patologi jantung yang bersamaan pada pasien, perubahan paru-paru, ginjal, diabetes mellitus, dan juga seberapa mendesak operasi yang diresepkan.

Paling sering ada pelanggaran ritme kontraksi dan perdarahan di lokasi anastomosis. Konsekuensi yang mungkin terjadi adalah:

• trombosis vena;
• gagal ginjal;
• shunt sempit atau tertutup;
• gangguan peredaran darah akut di miokardium atau otak;

Stroke

• komplikasi lokal: infeksi luka, bekas luka keloid pasca operasi.

Hasil operasi dan prognosis untuk pasien

Jika lesi arteri koroner tidak memiliki penyebaran besar, pasien menjalani shunting dalam waktu, kemudian setelah operasi gaya hidupnya dapat benar-benar bermutu tinggi. Karena bagian iskemik miokardium dipelihara, rasa sakitnya berhenti, serangan angina hilang sepenuhnya atau hanya terganggu selama aktivitas fisik yang tinggi.

Hasil jangka panjang dari perawatan bedah:

• mengurangi risiko infark miokard;
• pemulihan kemampuan kerja dan portabilitas pemuatan;
• tidak ada risiko kematian mendadak akibat penyakit jantung koroner akut;
• harapan hidup meningkat;
• terapi obat diperlukan hanya dalam bentuk kursus pencegahan.

Kematian setelah PTCA dan AKSH dalam jangka panjang

Durasi shunt rata-rata adalah sekitar 10 tahun, setelah itu diperlukan perawatan bedah berulang untuk menggantinya. Agar periode ini lebih lama, Anda harus menyelesaikan kursus rehabilitasi penuh setelah operasi.

Biaya operasi bypass arteri koroner

Prosedur shunting cukup mahal, karena membutuhkan peralatan khusus untuk operasi dan manajemen pasien setelahnya. Kisaran harga dari 100 hingga 500 ribu rubel di Moskow. Bergantung pada kompleksitas intervensi bedah dan jumlah pirau yang dibutuhkan, mungkin ada perubahan harga aslinya.

Di rumah sakit, perawatan pasca operasi dan rehabilitasi dari berbagai tingkatan dapat disediakan, jadi Anda perlu memilih klinik dengan reputasi positif. Di luar negeri (misalnya, di lembaga medis di Israel) mem-bypass dapat menelan biaya 800 hingga 1.500 ribu rubel.

Pemulihan setelah bypass jantung

Perawatan bedah tidak menghilangkan penyebab penyakit - perubahan vaskular aterosklerotik, tetapi hanya konsekuensinya. Oleh karena itu, untuk menghindari penyebaran proses ke kapal lain, diperlukan untuk mengubah cara hidup dan nutrisi.

Petunjuk utama untuk pencegahan komplikasi setelah operasi dan pemulihan dini:

• makanan diet dengan lemak hewani berkurang;
• kepatuhan dengan rekomendasi untuk peningkatan bertahap dalam aktivitas fisik;
• penghentian merokok dan alkohol sepenuhnya;
• berjalan harian di udara segar;
• mempertahankan tingkat tekanan darah normal, detak jantung, kontrol setidaknya 1 kali sehari;
• mengenakan pakaian rajut kompresi - stocking atau celana ketat;
• terapi obat profilaksis;
• pemeriksaan rutin dan konsultasi ahli jantung.

Rekomendasi setelah operasi

Agar perawatan bedah tidak sia-sia, perlu untuk mengikuti aturan berikut setelah keluar dari rumah sakit:

• Setiap hari Anda perlu berjalan setidaknya 20 menit, secara bertahap durasi berjalan meningkat menjadi 1 jam.
• Luangkan waktu untuk bersantai, dalam latihan pernapasan prioritas, teknik meditasi.

• Dalam diet Anda perlu mengganti produk daging, terutama daging babi, domba, bebek dengan ikan. Kecualikan makanan goreng, mentega, jeroan.
• Makanan tidak diasinkan saat dimasak, nilainya 0,5 tsp per hari, ditambah makanan siap saji.
• Permen dan kue kering yang terbuat dari tepung putih diganti dengan madu (satu sendok makan per hari) dan buah-buahan kering.
• Kelebihan berat badan harus dikurangi.

Dengan demikian, pengobatan arteri koroner dengan metode operasi bypass arteri koroner membantu pasien untuk memulihkan kesehatan, jika setelah operasi rekomendasi untuk nutrisi yang tepat dan aktivitas fisik, meninggalkan kebiasaan buruk diikuti.

Video yang bermanfaat

Untuk pemulihan setelah pencangkokan bypass arteri koroner, lihat video ini:

Rehabilitasi setelah shunting pembuluh jantung sangat penting. Rekomendasi dokter tentang diet, nutrisi, aturan perilaku pada periode pasca operasi dengan operasi bypass koroner penting. Bagaimana mengatur kehidupan setelahnya? Apakah kecacatan berlaku?

Diet wajib diberikan setelah shunting. Nutrisi yang tepat setelah operasi kardiovaskular menyiratkan diet anti-kolesterol, yang karenanya endapan kolesterol dapat dihindari. Apa yang bisa dimakan setelah loop?

Jika angiografi koroner pembuluh darah jantung dilakukan, penelitian ini akan menunjukkan fitur struktural untuk perawatan lebih lanjut. Bagaimana kamu melakukannya? Berapa lama dampak yang mungkin terjadi berlangsung? Pelatihan apa yang dibutuhkan?

Revaskularisasi miokard sering dilakukan. Jenis utama operasi - langsung dan tidak langsung, laser. Trombus atau penyempitan dinding arteri dapat diindikasikan. Setelah agen antiplatelet diresepkan sebagai agen anti-trombotik dan untuk mencegah stroke.

Dengan iskemia berat, tidak mudah untuk meringankan kondisi pasien dan meningkatkan sirkulasi darah. Ini akan membantu memotong pembuluh dari ekstremitas bawah. Namun, seperti halnya intervensi pada kaki, ia memiliki kontraindikasi.

Untuk mencegah stroke berulang, dengan tekanan tinggi dan masalah lain dengan arteri, dianjurkan untuk melakukan stenting pembuluh otak. Seringkali operasi secara signifikan meningkatkan kualitas hidup.

Fungsi penting dimainkan oleh sirkulasi koroner. Fitur-fiturnya, gerakan skala kecil, pembuluh, fisiologi, dan regulasi dipelajari oleh ahli jantung untuk masalah yang dicurigai.

Rekonstruksi kapal setelah pecah, cedera, dengan pembentukan gumpalan darah, dll, dilakukan.Operasi pada kapal sangat kompleks dan berbahaya, mereka membutuhkan ahli bedah yang sangat terampil.

Hal ini diperlukan untuk memotong pembuluh darah otak dengan gangguan peredaran darah yang parah, terutama setelah stroke. Konsekuensi dapat memperburuk kondisi pasien tanpa memperhatikan periode rehabilitasi.

Bagaimana dan kapan operasi bypass arteri koroner dilakukan?

Dalam praktik jantung, beberapa pasien menjalani operasi bypass arteri koroner. Ini adalah metode pengobatan bedah, yang sering digunakan untuk berbagai penyakit jantung (trombosis, infark miokard). Ukuran radikal ini diatur hanya dalam kasus yang parah tanpa adanya efek dari terapi konservatif.

Shunting adalah manipulasi yang dilakukan di departemen bedah di mana aliran darah di pembuluh jantung dipulihkan. Untuk tujuan ini, shunt digunakan. Dengan bantuan mereka, adalah mungkin untuk menghindari bagian kapal yang mengerut. Sebagai pirau, pembuluh darah orang itu sendiri (vena saphenous atau arteri toraks interna) paling sering digunakan. Dalam kebanyakan kasus, operasi semacam itu diatur dengan adanya penyakit jantung koroner.

Penyakit ini disebabkan oleh gangguan aliran darah di arteri koroner yang memberi makan jantung itu sendiri. Berlawanan dengan latar belakang kekurangan oksigen, iskemia berkembang. Ini paling sering dimanifestasikan oleh serangan angina. Pada kasus yang lebih parah, infark miokard akut terjadi.

AKSH memiliki indikasi dan kontraindikasi sendiri. Ada 3 bacaan mutlak untuk mana manipulasi ini dilakukan:

• penyempitan lumen arteri koroner kiri lebih dari 50%;
• stenosis total arteri koroner lebih dari 70%;
• penyempitan arteri interventrikular di daerah proksimal dikombinasikan dengan dua stenosis arteri jantung lainnya.

Ada sejumlah kondisi patologis di mana shunting direkomendasikan. Kelompok ini termasuk angina pektoris berat, yang tidak setuju dengan terapi obat, pembekuan trombus proksimal arteri koroner, angina pektoris kelas fungsional 3 dan kelas 4, sindrom koroner akut (angina tidak stabil), iskemia akut setelah angioplasti atau stenting, infark miokard, penyakit jantung yang diucapkan. - tes sebelum intervensi bedah, bentuk edema paru iskemik.

Indikasi termasuk penyempitan batang arteri koroner kiri sebesar 50% atau lebih, lesi trivaskular. Seringkali, shunting adalah tindakan tambahan saat melakukan operasi pada katup jantung, tentang defek septum ventrikel dan aneurisma. Shunting tidak boleh dilakukan dengan lesi total pada semua pembuluh koroner, dengan penurunan emisi darah ventrikel kiri hingga 30% atau kurang dan gagal jantung kongestif. Operasi semacam itu dikontraindikasikan pada gagal ginjal, penyakit paru-paru yang parah, dan kanker. Operasi bypass berbahaya di usia tua.

Ada 4 jenis utama AKSH:

• berdasarkan jenis bypass kardiopulmoner;
• tanpa itu;
• pirau pada jantung, yang berdetak dalam kondisi sirkulasi darah buatan;
• pirau pada latar belakang angina parah, membatasi aktivitas manusia.

Selama operasi, cangkok alami dan buatan digunakan. Shunting adalah operasi bedah mikro, karena dokter bekerja dengan arteri kecil dengan diameter 1-2 mm. Prosedur ini membutuhkan penggunaan loop binokular khusus. Sebagai gantinya, Anda dapat menggunakan mikroskop operasi.

Dibutuhkan anestesi umum. Dalam kasus jantung yang berkontraksi, anestesi epidural mungkin diperlukan. Pastikan untuk membuat sayatan di tulang dada dan buka dada. Prosedur ini berlangsung dari 2 hingga 6 jam, tergantung pada tingkat obstruksi arteri koroner. Secara paralel, cangkok diambil.

Setelah itu, kanulasi dilakukan dan shunt diterapkan. Jangan lupakan langkah-langkah keamanan. Pastikan untuk mencegah emboli. Ketika shunting pertama ditumpangkan distal, dan kemudian anastomosis proksimal. Setelah tahap kerja utama, sirkulasi darah buatan dimatikan. Selanjutnya, dekanulasi diatur.

Sayatan di tulang dada dijahit. Semua cairan disedot dari kantung perikardial. Bedah bypass arteri koroner membutuhkan kerja seluruh tim spesialis (dokter, asisten, ahli anestesi, perawat). Shunting tanpa sirkulasi buatan memiliki kelebihan. Ini termasuk sel darah invasif yang rendah, durasi operasi yang lebih pendek, risiko komplikasi yang lebih kecil, rehabilitasi orang sakit yang lebih cepat.

Untuk beberapa waktu, orang-orang yang menjalani shunting berada di unit perawatan intensif. Banyak dari mereka terhubung ke ventilator. Periode ini bisa bertahan hingga 10 hari. Semua kegiatan rehabilitasi dibagi menjadi primer dan sekunder. Rehabilitasi primer diatur dalam dinding rumah sakit.

Setelah seseorang melakukan pernapasan mandiri, latihan pernapasan diperlukan. Hal ini diperlukan untuk pencegahan stagnasi di paru-paru. Yang tak kalah penting adalah perawatan luka pasca operasi. Proses dan balutan mereka diperlukan. Luka sembuh dalam 1-2 minggu. Tulang di tulang dada tumbuh bersama selama 4-6 bulan.

Mereka diikat dengan jahitan logam khusus. Setelah operasi, disarankan untuk mengenakan perban. Dilarang mencuci dalam 2 minggu pertama, karena infeksi luka pasca operasi mungkin terjadi. Periode rehabilitasi melibatkan diet. Hal ini diperlukan karena shunting ditandai oleh kehilangan darah yang agak besar. Jika anemia berkembang, diet harus diperkaya dengan makanan yang mengandung banyak zat besi (daging, hati, dan produk sampingan lainnya).

Aspek penting dalam periode pasca operasi adalah pencegahan trombosis dan tromboemboli paru.

Semua yang dioperasikan perlu memakai rajutan kompresi (stocking elastis). Pada tahap rehabilitasi berikutnya, perlu untuk meningkatkan aktivitas motorik. Pasien disarankan untuk mengunjungi sanatorium atau bersantai di laut. Setelah beberapa bulan, tes stres dilakukan untuk menilai fungsi jantung dan keadaan aliran darah di dalamnya.

Tes ergometri atau treadmill sepeda diatur. Jika Anda tidak mengikuti rekomendasi dokter pada periode pasca operasi, maka kambuh mungkin terjadi (munculnya plak aterosklerotik baru dan penyumbatan arteri). Operasi kedua dapat dikontraindikasikan untuk pasien tersebut. Dengan tidak adanya gejala angina, orang tersebut harus secara bertahap meningkatkan beban motorik. Awalnya, disarankan berjalan kaki sejauh 1000 m, kemudian ditingkatkan. Setelah operasi bypass arteri koroner pada jantung yang bekerja, risiko komplikasi lebih kecil.

Bedah bypass arteri koroner berulang

Abstrak dan disertasi tentang pengobatan (14.00.44) dengan topik: Indikasi untuk revaskularisasi miokard berulang pada angina berulang setelah operasi bypass arteri koroner

Disertasi tentang obat pada topik Indikasi untuk re-vaskularisasi miokardium dalam kekambuhan angina setelah operasi bypass arteri koroner

AKADEMI RISIKO ILMU ILMU KESEHATAN SEMUA RUSIA ILMU PENGETAHUAN BEDAH

Tentang hak manuskrip UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

INDIKASI UNTUK DIulangi REVASKULARIASI MYOCARDIAL PADA REKURENSI STENOCARDIA SETELAH SHUNTING AORTOKORONER

(14.00.06 - kardiologi 14.00.44 - operasi kardiovaskular)

Abstrak disertasi untuk tingkat kandidat ilmu kedokteran

Pekerjaan itu dilakukan di Departemen Bedah Jantung dari Pusat Ilmiah Rusia untuk Bedah Akademi Ilmu Kedokteran Rusia.

Pemenang Hadiah Negara, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor B. V. Shabalkin

Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor GI Kassirsky Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor V. T. Selivanenko

Institut Bedah mereka. A.V. Vishnevsky RAMS

Pertahanan tesis akan berlangsung " 1992

pada jam " pada pertemuan Dewan Ilmiah Khusus (K.001.29) di Pusat Ilmiah All-Rusia untuk Bedah Akademi Ilmu Kedokteran Rusia (119874, Moskow, Jalur Abrikosovsky 2).

Disertasi dapat ditemukan di perpustakaan All-Russian Scientific Center of Medical Sciences

Abstrak diterbitkan " 1992

Dewan Ilmiah Khusus, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor

Saat ini, penyakit jantung iskemik tetap menjadi salah satu penyakit paling umum. 1 Tempat khusus dalam perawatannya ditempati oleh metode bedah revaskularisasi miokard. Dengan tidak adanya efek positif dari terapi obat, metode pengobatan yang terbukti sangat efektif adalah operasi bypass arteri koroner (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et al. 1989, L.Egloff et.al 1984 ).

Sudah lebih dari beberapa dekade sejak operasi pertama operasi bypass arteri koroner di negara kita dan setiap tahun jumlah pasien yang dioperasi meningkat. Dengan meningkatnya jumlah pasien yang dioperasi, waktu pengamatan pasien dalam periode jangka panjang meningkat. ■ Beberapa dari mereka memiliki gejala iskemia miokard yang kembali. Ini mungkin karena perkembangan proses aterosklerotik sistemik, perubahan pirau, serta kesalahan teknis dalam melakukan operasi itu sendiri. Masing-masing penyebab ini pada waktu yang berbeda setelah operasi dapat menyebabkan kembali. Stenocardia (V.L. Gould et.al 1984, A. D. Fishner et. Al 1987).

Setiap tahun, 25 liter pasien yang dioperasi untuk penyakit jantung koroner mengalami kekambuhan angina pektoris. Dalam kebanyakan kasus, dengan kambuhnya stenocardia, terapi konservatif tidak efektif dan intervensi bedah berulang menjadi metode pilihan untuk pengobatan pada pasien tersebut.

Bahkan metode seperti angioplasti dari arteri koroner

Ini dianggap sebagai metode yang sangat efektif untuk mengobati pasien primer dengan penyakit jantung koroner dan sampai batas tertentu merupakan alternatif untuk operasi bypass arteri koroner dalam kondisi tertentu setelah operasi, yaitu, dengan kekambuhan angina, tidak bersaing dengan operasi berulang.

Namun, revaskularisasi miokard berulang adalah operasi yang lebih kompleks. Kompleksitas operasi ditentukan dengan mengidentifikasi penyebab kekambuhan rasa sakit, memilih cangkok pembuluh darah, menilai signifikansi arteri yang tertarik dan hubungannya dengan manifestasi insufisiensi koroner, menentukan volume intervensi dan akhirnya menentukan indikasi untuk operasi ulang dengan mempertimbangkan prediksi "kualitas" kehidupan pasien setelahnya.

Masalah ini di negara kita berada pada tahap awal pengembangan dan oleh karena itu memerlukan studi yang komprehensif. Pertama-tama, tampaknya perlu untuk mengidentifikasi sekelompok pasien ?; Relaps angina pektoris, memilih di antara mereka kandidat untuk perawatan bedah dan menentukan kemungkinan penerapannya.

Masalah ini dapat diselesaikan dengan menganalisis kondisi klinis dan hagiografi pasien, mengidentifikasi kondisi dan faktor yang menyebabkan angina berulang yang parah. Karena jumlah pasien dengan angina rekuren di negara kami tumbuh di Pusat Ilmiah Ilmu Kedokteran All-Rusia, perkembangan masalah dalam merawat pasien tersebut telah dimulai.

Pekerjaan kami didedikasikan untuk mengidentifikasi pasien tersebut dan mengidentifikasi di antara mereka sekelompok pasien yang pada tahap ini dapat dianggap sebagai kandidat untuk perawatan bedah berulang. •

Tujuan dari penelitian ini adalah kebutuhan untuk mengembangkan indikasi untuk operasi berulang pada pasien dengan angina berulang setelah.

graft bypass arteri koroner berdasarkan penilaian diferensial dari kondisi mereka pada periode pasca operasi akhir. Tujuan penelitian:

1. Untuk mengidentifikasi fitur angina berulang dan dinamika keadaan fungsional pasien dengan indikasi untuk operasi berulang.

2. Tentukan indikasi untuk revaskularisasi miokard yang diulang 'berdasarkan klinik, penilaian lesi unggun koroner, kontraktilitas miokardium ventrikel kiri.

3. Tentukan volume revaskularisasi miokard, tergantung pada klinik dan kondisi operasi bypass arteri koroner.

4. Mempelajari hasil operasi berulang

Pekerjaan ini didasarkan pada pengalaman pertama operasi berulang revaskularisasi miokard dan tidak dapat mengklaim solusi akhir untuk seluruh masalah. Seperti dengan pengenalan operasi primer ke klinik, maka dalam hal ini, yang merupakan bagian dari masalah utama mengobati penyakit jantung koroner, dengan akumulasi pengalaman, klarifikasi dan perubahan indikasi dapat dilakukan. Mungkin juga, munculnya pendekatan baru. Tetapi, pada tahap ini, kami sedang menganalisis pengalaman awal kami dan kami berharap bahwa mengajukan pertanyaan ini akan menarik lebih banyak perhatian pada masalah dan memungkinkan kami untuk mengambil pendekatan yang lebih bertanggung jawab terhadap pemilihan pasien untuk intervensi berulang.

Untuk pertama kalinya, berdasarkan analisis klinis-angiografi kondisi pasien dengan angina berulang setelah grafting bypass arteri koroner aorta, indikasi untuk operasi revaskularisasi miokard berulang yang ditentukan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi keparahan angina berulang, nilai prognostiknya.

Volume revaskularisasi yang diperlukan ditentukan tergantung pada signifikansi arteri, keadaan saluran distal pembuluh koroner, dan miokardium ventrikel kiri.

Penilaian dibuat dari hasil langsung operasi berulang.

Hasil yang diperoleh dari penelitian ini memungkinkan untuk membedakan sekelompok pasien dengan angina berulang setelah operasi bypass arteri koroner. yang menunjukkan revaskularisasi miokard berulang

- Telah ditetapkan bahwa kemampuan untuk melakukan operasi ulang tergantung terutama pada keadaan saluran distal arteri interventrikular anterior, yang bertanggung jawab untuk suplai darah daerah terbesar dari miokardium ventrikel kiri

Prinsip-prinsip untuk menentukan jumlah re-vaskularisasi yang memadai telah dikembangkan.

Implementasi dalam praktik.

.Ketentuan utama dan kesimpulan dari tesis ini diperkenalkan pada praktik harian Departemen Bedah Jantung dari ESCC RAME '

Materi dari tesis ini dipresentasikan dan dibahas: pada konferensi ilmiah bersama departemen bedah jantung, resusitasi dan perawatan intensif, departemen jantung buatan dan dukungan peredaran darah, laboratorium IR, diagnostik intraoperatif, diagnostik cepat ESC RAM 5 / 11-1992.

Volume dan struktur pekerjaan.

Tesis dikemukakan. pada halaman mesin tik

teks termasuk meja. gambar. Referensi termasuk 188 sumber, 25 di antaranya di Rusia, 163 di asing.

Karya ini terdiri dari pengantar, empat bab, kesimpulan, rekomendasi praktis dan bibliografi.

Materi klinis dari penelitian ini dikompilasi dari 201 pasien dengan angina berulang pada berbagai waktu setelah operasi bypass aorta, yang menyumbang 20% ​​dari total jumlah pasien yang memiliki operasi untuk penyakit arteri koroner di departemen bedah dari All-Rusia Scientific Centre of Medical Sciences (kepala departemen - Profesor B. A. Konstantinov) dari tahun 1980 -1991gg. Di antara pasien yang menang laki-laki (196) orang. Usia pasien rata-rata adalah 53,5 +/- 0,5 g (46-55 l).

Sebelum operasi pertama, 198 (99%) pasien memiliki kondisi sesuai dengan tingkat keparahan angina pektoris dari kelas fungsional III-IY sesuai dengan klasifikasi New York Heart Association

dan hanya dalam 3 (1%) II. Gejala gagal jantung diamati pada 13 (10%) - I artikel 7 pasien, pasien II-B. Penyakit penyerta terjadi di 54 (32%): 49 ■ menderita hipertensi, 5 diabetes mellitus. Pada 32 (19%) perubahan cicatricial miokard terdeteksi pada elektrokardiogram, pada 19 di daerah antero-septum, pada 10 di posterior-basal dan 3 di dinding lateral. Hipertrofi ventrikel kiri terdeteksi pada 6 (4%) pasien.

Selama angiografi koroner, tingkat kerusakan pada arteri koroner, keadaan saluran distal mereka dievaluasi.Selama ventrikulografi, kontraktilitas segmental dan fungsi ventrikel kiri integral dievaluasi. Pada 72 (56%) pasien, lesi tiga vaskular diidentifikasi, pada 36 (28%) lesi dua, dan pada lesi E (8%) dari satu arteri koroner. Stenosis arteri koroner kiri didiagnosis pada 10 (8%) pasien.

Gangguan kontraktilitas segmental dicatat pada 56 (ABl) pasien: dalam bentuk hipokinesia pada. 43, akinesia pada 13 pasien. Penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri di bawah 0,4 diamati hanya pada 3% pasien.

Para pasien menjalani bypass arteri koroner dari 1 hingga 7 arteri koroner. Pada 5 pasien, itu dikombinasikan dengan anastomosis mammarocoronary, dalam 9 kasus, operasi bypass dilengkapi dengan andarterectomy dari arteri koroner kanan. Selain graft bypass arteri koroner, satu pasien ditanam kembali ke dalam arteri karotis kiri karena lesi aterosklerotiknya.

92 (72%) revaskularisasi miokard lengkap dilakukan, 37 (29%) gagal mengembalikan aliran darah yang memadai karena lesi vaskular difus.

. Survei awal dengan kuesioner dilakukan

semua pasien rata-rata setelah 64,1+/- 0,3 bulan. setelah operasi (1 bulan-10. tahun) ke target tanggal 10-1990. Pemrosesan statistik bahan dilakukan di departemen AMC VNTSH RASH-st. Insinyur T. Kislukhina, digunakan dalam perhitungan. Metode eksak Fisher, uji Wilcoxon, metode analisis faktor menggunakan koefisien kopling.

HASIL PENELITIAN DAN DISKUSI MEREKA Untuk mengetahui penyebab angina berulang setelah pintas aorta-pintas dan untuk menganalisis kondisi klinis pasien, frekuensi kejadiannya pada berbagai periode hingga 3 bulan, dari 4 menjadi satu tahun dan lebih dari setahun setelah operasi. Dengan demikian, dinamika keadaan fungsional pasien dilacak.

Dalam 3 bulan setelah operasi bypass arteri koroner, kekambuhan diamati pada 76 (38%) dari 201 pasien, 19% dari mereka memiliki kelas fungsional angina-III-IV yang parah secara klinis. Dari 4 bulan hingga 1 tahun, kembalinya angina pektoris diamati pada 56 pasien (28%) lainnya. Dan proporsi pasien dengan kelas fungsional angina M1-IV yang parah meningkat dari 19 menjadi 33%. Pada periode selanjutnya - lebih dari 1 tahun setelah operasi, angina berulang tercatat pada 60 (34%) pasien. Angina parah dari kelas fungsional III-IV selama periode waktu ini sudah diamati pada 58% dari semua pasien yang diperiksa.

Dengan demikian, data yang diperoleh menunjukkan bahwa dengan peningkatan pada periode setelah operasi utama operasi bypass arteri koroner, proporsi pasien dengan angina berulang parah semakin berulang. 129 pasien setelah operasi diperiksa di rawat inap

kondisi. Mereka melakukan: elektrokardiografi, tes stres, re-coronaroshuntography.

Ditemukan bahwa penyebab utama angina berulang pada periode pasca operasi di atas adalah obstruksi cangkok bypass arteri koroner. Selama tiga bulan pertama setelah operasi, bagiannya di antara semua penyebab pengembalian angina adalah 80 X Revaskularisasi miokard lengkap.Karena kambuhnya angina dikaitkan dengan obstruksi shunt dan diamati, masing-masing, dalam 20%, ZZH, 341 kasus periode pasca operasi yang ditentukan.

Tidak ada perkembangan aterosklerosis di arteri koroner selama tiga bulan pertama setelah operasi, dalam periode yang lebih jauh, satu tahun atau lebih setelah operasi bypass primer, itu menyebabkan kembalinya angina pectoris di 71 dan 21% kasus, masing-masing. Selain itu, alasan ini juga digabungkan • sebagai aturan dengan penyumbatan pada pirau.

Menurut literatur domestik dan asing di hari-hari awal periode pasca operasi, penutupan cangkok bypass arteri koroner biasanya disebabkan oleh trombosis, serta fibrosa intima hiperplasia (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. 1985). al 1978, VO Biork et al. 1981, B. V Lytle et al. 1985). Dalam istilah yang lebih jauh, penyebab penutupan shunt adalah perubahan aterosklerotiknya (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

Untuk memprediksi dan mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan angina pasca operasi berat, kami membagi 129 pasien yang diteliti menjadi 2 kelompok. Kelompok pertama terdiri dari 64 pasien, dengan angina cukup parah, kondisi mereka berhubungan dengan P fungsional

kelas. Pada kelompok kedua, 65 pasien dengan klinik angina pasca operasi parah diidentifikasi, kondisinya sesuai dengan kelas fungsional III - IY. Pada masing-masing kelompok ini, kami memeriksa frekuensi kemunculan sejumlah parameter pra, intra, dan pasca operasi.

Atas dasar analisis yang dilakukan sebagai faktor risiko yang mungkin untuk angina pasca operasi berat, kami mengidentifikasi: penyakit arteri koroner yang meluas, yang merupakan indikasi untuk beberapa operasi bypass arteri koroner (3 dan> shunts), saluran distal yang buruk dari arteri koroner stenotik dan pelanggaran kontraktilitas segmen ventrikel kiri, tabel perubahan miokard krikatrik postinfark. 1.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan kelas fungsional angina III-IY pasca operasi (FC).

Faktor-faktor risiko 'II FC III FC R

lesi arteri 22% 37% 0,6 - - / 28 dari 34 /. Penurunan tajam dalam fraksi ejeksi ventrikel kiri secara signifikan meningkatkan risiko operasi. B sama. waktu nilai fraksi ejeksi rendah tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk operasi. Ini harus dievaluasi sehubungan dengan status klinis pasien.

Sebagai aturan, keberadaan klinik gagal jantung yang parah disebabkan oleh perubahan luas pasca operasi infark ventrikel kiri! Dalam kasus di mana itu adalah gejala dominan penyakit, revaskularisasi dianggap kontraindikasi. Dengan tidak adanya kontraindikasi, pasien ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk transplantasi jantung dan dimasukkan dalam daftar tunggu.

Tidak ada pasien seperti itu dalam pengamatan kami. Dalam semua 34 kasus, klinik angina parah adalah satu-satunya atau gejala utama penyakit.

Klinik gagal jantung hanya terjadi pada 5 pasien, dalam 3 kasus dirujuk ke tahap I (menurut Vasilenko-Strazhesko), dalam 2 kasus artikel tipe-P dan kami tidak menganggapnya sebagai kontraindikasi untuk operasi, juga. seperti yang terutama disebabkan oleh insufisiensi koroner.

Di antara 34 pasien, 4 memiliki infark miokard perioperatif. 3 infark miokard pada akhir periode pasca operasi. Dalam kasus ini tidak terjadi penurunan kontraktilitas ventrikel kiri dan fraksi ejeksi.

Brie kambuh angina pektoris berat pada pasien dengan Nycc phg> k-

Apakah kita mempertimbangkan kemungkinan untuk melewati by ejeksi? arteri koroner yang terkena.

Klinik angina parah. sebagai suatu peraturan; menunjukkan adanya miokardium utuh pada pasien dengan perubahan ruby ​​yang luas. Kemampuan untuk melakukan operasi pada pasien ini tergantung pada keadaan saluran distal pembuluh koroner yang terkena. Di antara pasien yang diamati mengurangi frakpi? Emisi diamati pada 6 pasien (EF

Penilaian fi dari hasil revaskularisasi berulang

Kepentingan utama melekat pada dinamika gambaran klinis angina berulang dan kondisi pasien.

Periode rata-rata tindak lanjut pasca operasi adalah 1,8 +/- 0,3 tahun (2 bulan-4 tahun). Tidak ada satu pasien pun dalam jangka panjang setelah operasi ulang yang mengalami infark miokard.

Hasil yang baik dari operasi berulang diperoleh pada pasien AND (61%) - serangan angina benar-benar hilang, kapasitas kerja meningkat dan tidak perlu menggunakan obat antianginal (kelas ■ fungsional) (Gbr. 1)

Gambar 1 Hasil operasi berulang (kelas fungsional FC)

Hasil yang memuaskan diamati pada 3 (17%) pasien. serangan terjadi hanya dengan beban fisik yang besar dan kebutuhan untuk mengambil nitrat berkurang secara signifikan (kelas fungsional 11).

'Operasi ulang yang tidak efektif ternyata terjadi pada dua pasien. Kondisi pasien memburuk dalam satu kasus satu bulan setelah operasi. Gejala patologis praktis tidak berkurang. ada rasa sakit di hati dan di belakang tulang dada. Tidak ada tanda-tanda gagal jantung.

Dalam kasus lain, serangan angina dilanjutkan setelah 3 bulan.

Dengan demikian, pengalaman kecil pertama kami memungkinkan kami untuk optimis tentang efektivitas revaskularisasi miokard berulang pada pasien dengan angina berulang setelah operasi bypass aorta dan arteri. Tidak ada keraguan bahwa penilaian yang benar dari indikasi untuk intervensi bedah berulang adalah penting dalam perawatan yang efektif dari pasien yang dioperasikan kembali.

1. Relapsnya angina setelah operasi bypass arteri koroner diamati selama tiga bulan pertama setelah operasi pada 38%, dari 4 bulan menjadi satu tahun pada 28% dan dalam hal lebih dari setahun pada 33% pasien yang dioperasi. 2. Pada tahap awal setelah operasi, kekambuhan angina disebabkan oleh obstruksi shunt pada 80% kasus. Dengan agama

Waktu periode pasca operasi semakin penting dalam pengembangan kekambuhan angina pektoris dan perkembangan aterosklerosis, di kedua arteri koroner dan shunt vena, ditemukan pada 21 1 kasus.

3. Klinik parah angina berulang. Kelas fungsional III-IV terjadi, sebagai aturan, ketika menutup pirau ke arteri interventrikular anterior. dan juga secara simultan ke dua kapal utama lainnya (arteri koroner kanan dan amplop).

Perkembangan angina pasca operasi yang parah berkontribusi pada: multiple awal, lesi yang luas pada arteri koroner, dengan keterlibatan bed distal mereka dan pelanggaran kontraktilitas segmental miokardium ventrikel kiri, akibat post-infark perubahan Cicatricial

4. Revaskularisasi miokard berulang yang diindikasikan ketika arteri interventrikular anterior terpengaruh dan pintasannya ditutup ketika saluran distal masih utuh. Dengan kekalahan koroner kanan dan amplop arteri, operasi diindikasikan dalam kasus di mana ada kemungkinan memulihkan aliran darah di cekungan kedua arteri. _

5 ". Pilihan dan volume revaskularisasi miokard yang diulang tergantung pada keparahan klinik nyeri, sifat dan luasnya penyakit arteri koroner, kondisi pirau yang dapat dilewati, dan juga keadaan kontraktilitas segmental ventrikel kiri."

b.- Hasil operasi berulang, ditelusuri dari 3 bulan hingga 4 tahun, menunjukkan peningkatan kondisi pasien di 78 dari 1 kasus dengan hilangnya total atau pengurangan rasa sakit yang signifikan. Pada waktu yang ditentukan, kami tidak mengamati pasien dengan infark miokard atau hasil yang mematikan.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Semua pasien dengan klinik angina-pasca operasi yang parah adalah kandidat potensial untuk operasi ulang revaskularisasi miokard.Untuk menentukan kemungkinan penerapannya, perlu dilakukan penelitian hagiografi berulang dengan pirau yang kontras.

2. Pasien dengan angina pectoris berulang yang berhubungan dengan kelas fungsional II harus di bawah pengawasan seorang ahli jantung dan harus dikirim untuk angiografi koroner kembali jika mereka memburuk.

3. Runtuhnya fungsi kontraktil miokard tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk operasi ulang, dalam kasus di mana mereka tidak mengarah pada perkembangan gagal jantung yang parah. dan angina pectoris adalah gejala utama penyakit ini.

4. Kondisi sementara yang memungkinkan dilakukannya peonerasi adalah kebutuhan dan kemungkinan memulihkan aliran darah di arteri metaelobar anterior, baik dengan yang terisolasi maupun dalam kombinasi dengan pembuluh lesi lainnya.

5. Pasien dengan lesi difus arteri koroner dan penurunan zkekom dalam fraksi ejeksi, yang tidak mengarah pada perkembangan gagal jantung kongestif ^ harus dimasukkan jika tidak ada kontraindikasi dalam daftar tunggu calon transplantasi jantung.

Karya-karya diterbitkan pada topik disertasi

1. Operasi berulang untuk angina berulang, setelah pintas aorto-koroner. - Thoracic dan 1 operasi kardiovaskular, 1991, No. 11, p.16-17 (dalam co-penulis B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Hasil jangka panjang pencangkokan bypass arteri koroner pada pasien setelah infark miokard perioperatif. Jurnal medis -Azerbaijan, 1991, N2, hlm. 47-50. (Dalam rekan penulis. B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. angina berulang setelah operasi bypass arteri koroner; penyebab dan indikasi untuk operasi ulang. -Bahan dari All-Union, seminar-sekolah ilmuwan dan spesialis muda. Moscow, 1990, hlm.20-22 (dalam penulis bersama. KV. Zhbanov).

4. Pengaruh infark miokard perioperatif pada penyakit arteri koroner jangka panjang. shunting. -Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (penulis bersama oleh B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Taktik bedah dalam revaskularisasi miokard berulang pada pasien dengan angina berulang. setelah operasi bypass arteri koroner - dicetak

(Dalam rekan penulis. B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Pengaruh infark miokard periopepasi pada hasil jangka panjang setelah pencangkokan bypass arteri koroner. - Pada Sabtu Materi Konferensi Ilmiah All-Union untuk Ilmuwan Muda dan Spesialis. Baku, 1991, hlm.39-41 (Dalam co-penulis. I.V.Zhbanov)

© авторов Tim Penulis, 2009

Diterima 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasilyev,

V.L. Grigoriev, V.V. Prokudin

PENGOBATAN AKUT AKHIR

Infark miokard berulang pada pasien setelah 17 tahun

SETELAH SHUNTING AORTOKORONER AUTO-CAPSE

Rumah Sakit Klinis Republik, Cheboksary

Sebuah kasus klinis yang menunjukkan kemungkinan operasi endovaskular untuk pengobatan infark miokard akut pada jam-jam pertama timbulnya penyakit dipertimbangkan. Telah ditunjukkan bahwa balon angioplasti dengan pemasangan stent dari arteri koroner, yang merupakan metode utama untuk mengobati infark miokard akut, juga dapat digunakan pada pasien setelah operasi bypass arteri koroner. Kemungkinan intervensi endovaskular pada periode akut infark miokard ditunjukkan tidak hanya pada infark arteri koroner, tetapi juga pada transplantasi bypass arteri koroner autovenous.

Ini adalah kasus klinis yang menunjukkan pembedahan endovaskular dan perawatan infark miokard pada jam-jam pertama. Telah terbukti bahwa adalah mungkin untuk menerapkannya pada pasien setelah shunting aortocoronary. Kemungkinan infark miokard ditunjukkan tidak hanya pada infark, tetapi juga pada pirau aorto koroner.

Pasien dengan angina berulang dan infark miokard akut setelah operasi bypass arteri koroner telah dan tetap menjadi kategori pasien yang paling sulit dalam hal taktik perawatan. Sumber daya terbatas viabilitas shunts, terutama yang autovenous, dan perkembangan aterosklerosis pada koroner asli menyebabkan kambuhnya iskemia miokard dan dimulainya kembali klinik angina pada waktu yang berbeda setelah operasi, yang menghadirkan ahli jantung baru dalam memilih taktik optimal untuk merawat pasien tersebut [3, 6]. Menurut penelitian, penyebab kembalinya angina pektoris adalah: pada 25-30% - insufisiensi fungsional pirau (stenosis, oklusi), pada 25-30 - perkembangan aterosklerosis di arteri koroner, pada 35-45% - kombinasi dari penyebab ini [1, 5]. Bedah bypass koroner berulang, sebagaimana dibuktikan oleh banyak penelitian yang dilakukan pada tahun 90-an, disertai dengan mortalitas perioperatif yang lebih tinggi dibandingkan dengan intervensi bedah primer [2, 4]. Pada gilirannya, tingkat perkembangan metode endovaskular saat ini memungkinkan pasien untuk melakukan intervensi dengan efisiensi tinggi baik di dasar koroner asli dan di pirau koroner, termasuk dalam periode akut infark miokard. Efektivitas teknik ini dapat dilihat pada contoh klinis.

Pasien E., lahir pada tahun 1941 (68 tahun), dirawat di rumah sakit di bawah garis ambulans di Pusat Vaskular Regional Rumah Sakit Klinis Republik, Kementerian Kesehatan dan SR Republik Ceko dengan diagnosis Penyakit Jantung Iskemik (PJK): infark miokard akut (AMI) setelah 50 menit dari awal dada. rasa sakit.

Saat masuk: kondisi umum keparahan sedang, nyeri dada menetap, hemodinamik stabil. Pada EKG: irama sinus, denyut jantung - 73 per menit, Elevasi segmen ST dengan transisi ke gigi T negatif dalam sadapan II, III, aVF, S1 - S4 dengan perubahan timbal balik dalam 1, aVL dan sadapan dada, blokade cabang anterior bundel kiri His (BPVLNPG ). Dari anamnesis: penyakit jantung iskemik memulai debutnya dengan bentuk angina infark miokard akut dengan gelombang Q dinding anterior ventrikel kiri pada tahun 1990. Pada tahun 1992, operasi operasi bypass arteri koroner (CABG) dilakukan: operasi bypass arteri koroner autovenous dari bagian tengah cabang interventrikular anterior dari arteri koroner kiri (PMLV LCA), operasi bypass arteri koroner arteri koronal (arteri koronal jantung arteri band arteri koronal), arteri arteri koronal jantung, arteri arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri coron jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koronal jantung, arteri koroner jantung 1).

Gbr.1. Representasi skematis dari arteri koroner dan lokasi pirau aortokoroner autovenous dengan anastomosis pada pasien E. 1 - batang arteri koroner kiri; 2 - arteri koroner kanan; 3 - shunt autovenous ke departemen tengah Rumah Sakit Utama; 4 - pintasan autovenous berurutan ke bagian tengah PKA dan OA distal, 5 - anastomosis bypass arteri koroner autovenosa dengan bagian tengah LADA Primer; 6 - anastomosis dari shunt aorta-koroner autovenous berurutan dengan PKA distal; 7 - anastomosis dari shunt aorta-koroner autovenous berurutan dengan OA distal

Pada periode pasca operasi, nyeri dada tidak mengganggu pasien, ahli jantung tidak diamati. Kerusakan terjadi sekitar 10 hari yang lalu, di mana beberapa serangan yang menyakitkan dicatat, yang telah diberikan sendiri oleh pasien dengan nitrogliserin sublingual dan nitrosorbide. Diagnosis awal: Infark miokard berulang akut pada dinding diafragma posterior ventrikel kiri dengan transisi ke divisi basal posterior. Kardiosklerosis pasca infark (AMI dengan gelombang Q dari dinding anterior ventrikel kiri dari tahun 1990). CABG Autovenous - 2 dari 1992 CHF 11 A, FC 111. Penyakit penyerta: Hipertensi, Stadium III. Konsekuensi dari kecelakaan serebrovaskular akut (kecelakaan serebrovaskular tipe iskemik pada 1992 dan 2003).

Mempertimbangkan peningkatan Elevasi segmen ST pada EKG, interval waktu kurang dari 6 jam sejak timbulnya nyeri dada, angiografi koroner darurat (CAG) dengan angioplasti balon (BAP) dan stenting arteri koroner diperlihatkan kepada pasien. Persiapan untuk prosedur ini dilakukan sesuai dengan prosedur standar: 1) persetujuan tertulis dari pasien; 2) mencukur pangkal paha di kedua sisi; 3) Plavix 600 mg (dosis pemuatan); 4) aspirin 0,325 mg.

Dalam 1 jam setelah pasien dirawat di Pusat Vaskular Regional, angiografi koroner darurat dan shuntografi dilakukan. Pada angiogram (Gbr. 2 - 10): lesi aterosklerotik multi vaskular difus pada koroner.

Di bagian tengah atas stenosis adalah 50%, di bagian tengah stenosis 85%, autortous aorto-coronary shunt ke bagian tengah PZHV LKA sebagian diisi dengan tingkat kemunduran; cabang diagonal (DV) stenosis hingga 60% di bagian proksimal (Gbr. 2, 3). OA berakhir dengan kontur yang tidak rata, pada stenosis bagian tengah atas 75%, pada stenosis bagian tengah hingga 50%, pada stenosis kritis bagian distal; tepi tumpul jantung (ITC) jantung stenosis hingga 70% di bagian proksimal (Gbr. 2, 3).

Fig. 2. Angiografi selektif dari arteri koroner kiri

(panah menunjukkan graft bypass arteri koroner autovenous ke departemen tengah

Diisi retrograde terpisah dari LFLM)

Fig. 3. Angiografi selektif dari arteri koroner kiri dalam proyeksi lateral

(panah menunjukkan graft bypass arteri koroner autovenous ke departemen tengah

Diisi retrograde terpisah dari LFLM)

Pirau aortokoroner autovenous ke bagian tengah LVLV LCA dengan kontur tidak teratur berjalan dengan memuaskan, bagian tengah dan distal dari LVLVLKA, serta bagian proksimal mundur dari LVLVLKA, cabang diagonal dan batang LCA diisi pada (Gbr. 4, 5).

Fig. 4. Shuntografi selektif dari arteri koroner autovenous dihambat ke bagian tengah LML LVL dalam proyeksi lateral (sepanjang shunt, divisi proksimal dari LML LMAR, cabang-cabang diagonal diisi dengan retrogradely). Panah menunjukkan stasis kontras pada PKA yang tersumbat

Fig. 5. Shuntografi selektif dari bypass arteri koroner autovenous ke bagian tengah LCA LVLV (bagian proksimal dari LCA LVLVA, batang LMA, cabang diagonal secara retrogradal diisi oleh shunt). Panah menunjukkan stasis kontras pada PKA yang tersumbat

PKA dengan kontur tidak teratur di seluruh bagian proksimal stenosis hingga 75, di bagian tengah atas stenosis hingga 70%, di bagian tengah - oklusi trombotik akut (Gambar 6).

Fig. 6. Angiografi PKA selektif: a) proyeksi miring kiri, b) proyeksi langsung.

Panah menunjukkan oklusi trombotik akut PKA tengah

Shunt autovenous berurutan ke PKA dan OA tersumbat di bagian proksimal (Gbr. 7).

Fig. 7. Shuntografi selektif dari bypass arteri koroner berurutan berurutan

ke bagian tengah PKA dan OA distal.

Panah menunjukkan oklusi shunt di proksimal

Pada kateter konduksi, konduktor koroner menghidupkan kembali oklusi bagian PKA tengah. Dalam kontrol CAG PKA: bagian postocclusive dari PKA dikontraskan, bagian dari shunt autovenous distal berurutan ke anastomosis dengan PKA, anastomosis shunt dengan OA dan OA distal (Gambar 8) diisi melalui PKA.

Fig. 8. Angiografi selektif PKA setelah rekanalisasi oklusi distal.

Shunt berurutan distal dan OA distal kontras

Angioplasti balon dari anastomosis shunt berurutan dengan PCA distal dilakukan. Stenosis residual sebesar 95%. Di bagian proksimal dan tengah PKA, terdapat kontur yang tidak merata di sepanjang stenosis tandem hingga 60% (Gbr. 9).

Fig. 9. Angiografi selektif PKA. Kondisi setelah balon angioplasti anastomosis shunt berurutan dengan PKA distal. Melalui PKA, area shunt diisi distal ke anastomosis dengan PKA, shunt anastomosis dengan OA dan bagian distal OA. Panah menunjukkan stenosis 95% dari PKA distal pada tingkat anastomosis dengan shunt

Selanjutnya, shunt berurutan secara selektif dikateterisasi dengan kateter pemandu, dan rekanalisasi oklusi shunt panjang dilakukan dengan pemandu koroner. Kontrol shuntografiya: pintasan berurutan autovenous ke bagian tengah PKA dengan diucapkan kontur tidak rata di situs proksimal ke anastomosis dengan PKA, dengan stenosis tandem hingga 90, anastomosis dengan PKA stenosis hingga 95% (Gbr. 10).

Fig. 10. Shuntography selektif. Shunt berurutan autovenous ke bagian tengah PKA dengan kontur yang sangat tidak rata di daerah proksimal ke anastomosis dengan PKA,

dengan stenosis tandem hingga 90%, anastomosis dengan stenosis PKA hingga 95%

Ketika mencoba untuk melakukan konduktor koroner dari shunt ke PKA, fibrilasi ventrikel berkembang melalui anastomosis. Langkah-langkah resusitasi kompleks dilakukan, defibrilasi dengan debit 300 J. irama Sinus dipulihkan, hemodinamik distabilkan, setelah itu intervensi endovaskular dilanjutkan.

Sebuah konduktor koroner di wilayah stenosis 90% dari shunt berurutan di situs proksimal ke anastomosis dengan PKA dilakukan dan ditanamkan stent koroner Pro-Kinetic2.25 - 18.0 mm dengan hasil angiografi yang memuaskan. Itu tidak mungkin untuk melakukan konduktor koroner dari shunt berurutan ke PKA melalui anastomosis (Gbr. 11).

Fig. 11. Shuntography selektif: a) sebelum pemasangan stunt shunt, b) setelah shunting.

Panah menunjukkan stent yang ditanamkan dalam shunt proksimal ke anastomosis dengan PKA

Mempertimbangkan kondisi memuaskan dari shunt berurutan di situs PKA - OA dan mengisi OA distal melaluinya, untuk revaskularisasi dinding posterior ventrikel kiri secara memadai, diputuskan untuk melakukan balloon angioplasty dengan stenting PKA - shunt anastomosis melalui PKA. Menurut kateter pemandu yang dipasang di PKA, pemandu koroner melalui anastomosis shunt PKA dilakukan menjadi shunt berurutan. Sebuah konduktor di wilayah stenosis 95% dari PKA tengah dengan transisi ke shunt setelah predilasi dengan balon kateter 2,5 - 15,0 mm dilakukan dan menanamkan stent koroner "Presillion2.75 - 17.0 mm". Pada kontrol CAG PKA: residu stenosis 75% ( Gambar 12 a). Postdilasi dengan balon kateter 3,0-15,0 mm dilakukan dengan hasil angiografi yang baik. Kontrol CAG: PKA terisi seluruh, cabang interventrikular posterior dan cabang lateral posterior dari arteri koroner kanan diisi dengan memuaskan, melalui stent anastomosis PKA-shunt, shunt segmental diisi dengan PKA - OA dan distal OA (Gbr. 12 b).

Fig. 12. Angiografi selektif PKA. Tahap-tahap operasi endovaskular untuk balloon angioplasty dan stenting 95% stenosis pada bagian tengah PKA dengan transisi ke shunt: a) sebelum angioplasty, b) setelah.

Panah menunjukkan stent yang ditanamkan dalam PKA dengan transisi ke shunt berurutan.

Gambaran skematis dari lokasi stent koroner pada pasien E. disajikan dalam gambar. 13

Fig. 13. Representasi skematis dari lokasi stent koroner pada pasien E.:

1 - stent dipasang secara berurutan shunt proksimal ke anastomosis dengan PKA; 2 - stent,

distal PCD dipasang dalam shunt berurutan

Pasien dipindahkan di bawah pengamatan dinamis ke departemen anestesiologi dan resusitasi, di mana 4 jam setelah normalisasi parameter pembekuan darah, intraducer dihilangkan. Pada hari ke-2 periode pasca operasi, pasien dipindahkan ke departemen kardiologi.

EHOKS sebelum dibuang: LV CRD - 5.4 cm; LV CRV - 4.0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hipokinesia dari dinding frenikus posterior ventrikel kiri. Regurgitasi mitral tingkat 2. Regurgitasi Tricuspid 2 sdm. Atrium kiri: 4,5 x 5,5 cm

EKG sebelum keluar: sinus bradikardia, tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri. BPVLNPG. Perubahan catatricial pada daerah peregorodochnoy anterior dan anteropartikel ventrikel kiri. Dalam sadapan - gelombang Q patologis; STv II, III, segmen aVF pada kontur dengan transisi ke negatif. T.

Pasien dipulangkan pada hari ke 14 setelah operasi dalam kondisi memuaskan tanpa serangan angina.

1. Panduan untuk operasi endovaskular jantung dan pembuluh darah / Ed. L.A. Bokeria, B.G. Alekyan T. 3: Bedah endovaskular sinar-X untuk penyakit jantung koroner. M. NTSSSH mereka. A.N. Bakulev RAMS, 2008. hlm. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Angioplasti balon transluminal pada pasien dengan angina kembali setelah operasi bypass arteri koroner // Masalah aktual dari operasi kardiovaskular: Prosiding konferensi ilmiah internasional. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Hasil angioplasti koroner transluminal pada pasien dengan angina berulang pada berbagai waktu setelah operasi bypass arteri koroner // Thoracic dan serd.- kapal. hir 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blok P.C. Operasi darurat setelah angioplasti koroner perkutan dan CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, No. 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Ulangi revaskularisasi pada pasien dengan CABG sebelumnya: angioplasti atau operasi. // ACC Curr. J. Ulasan. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting cangkok bypass vena: modalitas pengobatan baru untuk pasien // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, No. 4. R. 1046-1054.

© Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang menggunakan materi tanpa persetujuan tertulis.

Apa stenting atau shunting yang lebih baik?

Seringkali pertanyaan "stenting atau shunting apa yang lebih baik?" Ditanyakan tidak hanya oleh pasien. Terkadang, dokter terkemuka mengatakan: "Stent Anda tersumbat dan tidak berfungsi untuk waktu yang lama." Benarkah begitu?

Dalam foto itu, ayah saya merenungkan pertanyaan "untuk beroperasi atau tidak?"

Hasil tindak lanjut tiga tahun pasien selama studi ilmiah Sintaks menyarankan bahwa:

Stenting cocok jika lesi tidak kompleks.

Shunting tetap menjadi standar perawatan untuk pasien dengan lesi vaskular yang kompleks.

Kompleksitas lesi dipahami sebagai jumlah lesi pada pasien di pembuluh dan seberapa kompleksnya masing-masing.

Jadi, jika seorang pasien memiliki satu plak pendek di dalam pembuluh, maka jelas lebih baik melakukan stenting, dan jika tidak dianggap menyempit, maka lebih baik melakukan bypass daripada stent masing-masing.

Apakah ada garis di mana kita berkata: “Segalanya. Di sini, operasi besar lebih baik - shunting?

Saat ini, ada skala di mana Anda dapat menilai tingkat kompleksitas lesi secara objektif. Semakin banyak unit yang kita hitung pada seorang pasien, semakin sulit pula kekalahannya. Skala ini disebut SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (unduh kalkulator dan pelajari cara menggunakannya).

Dipercayai bahwa dengan lesi yang kompleks, SyntaxScore> 33 dan operasi bypass arteri koroner harus dilakukan.

Dengan SyntaxScore 23-32, jumlah kejadian (MACCE) mulai berbeda hanya setelah 3 tahun terutama karena intervensi berulang (bypass menunjukkan jumlah kejadian yang lebih kecil). Namun, risiko kematian, stroke, serangan jantung tetap sama. Artinya, pasien stent, dalam hal ini, akan datang kepada Anda lebih sering pada pemasangan stenting, tetapi mereka tidak akan mati lebih sering.