Dari artikel ini Anda akan belajar: apa itu pulmonary embolism (abdominal pulmonary embolism), apa yang menyebabkan mengarah pada perkembangannya. Bagaimana penyakit ini terwujud dan betapa berbahayanya, bagaimana cara mengobatinya.
Penulis artikel: Nivelichuk Taras, kepala departemen anestesiologi dan perawatan intensif, pengalaman kerja 8 tahun. Pendidikan tinggi dalam "Kedokteran" khusus.
Dalam tromboemboli arteri pulmonalis, trombus menutup arteri yang membawa darah vena dari jantung ke paru-paru untuk diperkaya dengan oksigen.
Embolisme bisa berbeda (misalnya, gas - ketika kapal terhalang oleh gelembung udara, bakteri - penutupan lumen kapal oleh sekelompok mikroorganisme). Biasanya, lumen arteri pulmonalis terhalang oleh trombus yang terbentuk di pembuluh darah kaki, lengan, panggul, atau jantung. Dengan aliran darah, bekuan ini (embolus) ditransfer ke sirkulasi paru-paru dan menyumbat arteri paru atau salah satu cabangnya. Ini mengganggu aliran darah ke paru-paru, yang menyebabkan pertukaran oksigen untuk karbon dioksida menderita.
Jika emboli paru parah, maka tubuh manusia menerima sedikit oksigen, yang menyebabkan gejala klinis penyakit ini. Dengan kekurangan oksigen, ada bahaya langsung bagi kehidupan manusia.
Masalah emboli paru dipraktikkan oleh dokter dari berbagai spesialisasi, termasuk ahli jantung, ahli bedah jantung, dan ahli anestesi.
Penyebab emboli paru
Patologi berkembang sebagai hasil dari deep vein thrombosis (DVT) di kaki. Gumpalan darah di pembuluh darah ini bisa robek, dipindahkan ke arteri pulmonalis dan menyumbatnya. Penyebab trombosis di pembuluh menggambarkan triad Virkhov, yang termasuk:
- Gangguan aliran darah.
- Kerusakan pada dinding pembuluh darah.
- Peningkatan pembekuan darah.
1. Gangguan aliran darah
Penyebab utama gangguan aliran darah di pembuluh darah di kaki adalah mobilitas seseorang, yang menyebabkan stagnasi darah di pembuluh ini. Ini biasanya bukan masalah: begitu seseorang mulai bergerak, aliran darah meningkat dan gumpalan darah tidak terbentuk. Namun, imobilisasi yang berkepanjangan menyebabkan penurunan yang signifikan dalam sirkulasi darah dan pengembangan trombosis vena dalam. Situasi seperti itu terjadi:
- setelah stroke;
- setelah operasi atau cedera;
- dengan penyakit serius lainnya yang menyebabkan posisi berbaring seseorang;
- selama penerbangan panjang di pesawat terbang, bepergian dengan mobil atau kereta api.
2. Kerusakan pada dinding pembuluh darah
Jika dinding pembuluh rusak, lumennya mungkin menyempit atau tersumbat, yang mengarah pada pembentukan gumpalan darah. Pembuluh darah mungkin rusak jika terjadi cedera - selama patah tulang, selama operasi. Peradangan (vaskulitis) dan obat-obatan tertentu (misalnya, obat yang digunakan untuk kemoterapi untuk kanker) dapat merusak dinding pembuluh darah.
3. Memperkuat pembekuan darah
Tromboemboli paru sering berkembang pada orang yang memiliki penyakit di mana pembekuan darah lebih mudah dari biasanya. Penyakit-penyakit ini termasuk:
- Neoplasma ganas, penggunaan obat kemoterapi, terapi radiasi.
- Gagal jantung.
- Trombofilia adalah penyakit keturunan di mana darah seseorang memiliki kecenderungan meningkat untuk membentuk gumpalan darah.
- Sindrom antifosfolipid adalah penyakit pada sistem kekebalan yang menyebabkan peningkatan kepadatan darah, yang membuatnya lebih mudah terbentuk gumpalan darah.
Faktor lain yang meningkatkan risiko emboli paru
Ada faktor-faktor lain yang meningkatkan risiko emboli paru. Milik mereka:
- Usia di atas 60 tahun.
- Trombosis vena dalam yang sebelumnya ditransfer.
- Kehadiran seorang kerabat yang di masa lalu memiliki trombosis vena dalam.
- Kegemukan atau obesitas.
- Kehamilan: risiko emboli paru meningkat hingga 6 minggu setelah melahirkan.
- Merokok
- Minum pil KB atau terapi hormon.
Gejala karakteristik
Tromboemboli arteri pulmonalis memiliki gejala berikut:
- Nyeri dada, yang biasanya akut dan lebih buruk dengan pernapasan dalam.
- Batuk berdarah berdarah (hemoptisis).
- Sesak nafas - seseorang mungkin mengalami kesulitan bernafas bahkan saat istirahat, dan selama latihan, sesak nafas memburuk.
- Peningkatan suhu tubuh.
Tergantung pada ukuran arteri yang tersumbat dan jumlah jaringan paru-paru di mana aliran darah terganggu, tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen dan laju respirasi) bisa normal atau patologis.
Tanda-tanda klasik emboli paru meliputi:
- takikardia - peningkatan denyut jantung;
- takipnea - peningkatan laju pernapasan;
- penurunan saturasi oksigen darah, yang menyebabkan sianosis (perubahan warna kulit dan selaput lendir menjadi biru);
- hipotensi - penurunan tekanan darah.
Perkembangan lebih lanjut dari penyakit ini:
- Tubuh mencoba mengimbangi kekurangan oksigen dengan meningkatkan denyut jantung dan pernapasan.
- Ini dapat menyebabkan kelemahan dan pusing, karena organ, terutama otak, tidak memiliki cukup oksigen untuk berfungsi secara normal.
- Gumpalan darah besar benar-benar dapat memblokir aliran darah di arteri paru-paru, yang mengarah pada kematian segera seseorang.
Karena sebagian besar kasus emboli paru disebabkan oleh trombosis vaskular di kaki, dokter harus memberi perhatian khusus pada gejala penyakit ini yang menjadi penyebabnya:
- Nyeri, pembengkakan, dan peningkatan sensitivitas di salah satu anggota tubuh bagian bawah.
- Kulit panas dan kemerahan di lokasi trombosis.
Diagnostik
Diagnosis tromboemboli ditegakkan berdasarkan keluhan pasien, pemeriksaan medis dan dengan bantuan metode pemeriksaan tambahan. Kadang-kadang embolus paru sangat sulit didiagnosis, karena gambaran klinisnya bisa sangat beragam dan mirip dengan penyakit lain.
Untuk memperjelas diagnosis yang dilakukan:
- Elektrokardiografi.
- Tes darah untuk D-dimer adalah zat yang levelnya meningkat dengan adanya trombosis dalam tubuh. Pada tingkat D-dimer normal, tidak ada tromboemboli paru.
- Penentuan tingkat oksigen dan karbon dioksida dalam darah.
- Radiografi organ rongga dada.
- Ventilasi-perfusi scan - digunakan untuk mempelajari pertukaran gas dan aliran darah di paru-paru.
- Angiografi arteri pulmonalis adalah pemeriksaan rontgen pembuluh darah paru menggunakan media kontras. Melalui pemeriksaan ini, emboli paru dapat diidentifikasi.
- Angiografi arteri pulmonalis menggunakan pencitraan resonansi magnetik atau komputer.
- Pemeriksaan ultrasonografi vena ekstremitas bawah.
- Ekokardioskopi adalah USG jantung.
Metode pengobatan
Pilihan taktik untuk perawatan emboli paru dibuat oleh dokter berdasarkan ada tidaknya bahaya langsung terhadap kehidupan pasien.
Dalam emboli paru, pengobatan terutama dilakukan dengan bantuan antikoagulan - obat-obatan yang melemahkan pembekuan darah. Mereka mencegah peningkatan ukuran gumpalan darah, sehingga tubuh perlahan menyerapnya. Antikoagulan juga mengurangi risiko pembekuan darah lebih lanjut.
Dalam kasus yang parah, pengobatan diperlukan untuk menghilangkan bekuan darah. Ini dapat dilakukan dengan bantuan trombolitik (obat yang memecah gumpalan darah) atau pembedahan.
Antikoagulan
Antikoagulan sering disebut obat pengencer darah, tetapi mereka tidak benar-benar memiliki kemampuan untuk mengencerkan darah. Mereka memiliki efek pada faktor pembekuan darah, sehingga mencegah pembentukan gumpalan darah yang mudah.
Antikoagulan utama yang digunakan untuk emboli paru adalah heparin dan warfarin.
Heparin disuntikkan ke dalam tubuh melalui suntikan intravena atau subkutan. Obat ini digunakan terutama pada tahap awal pengobatan emboli paru, karena aksinya berkembang sangat cepat. Heparin dapat menyebabkan efek samping berikut:
- demam;
- sakit kepala;
- berdarah.
Sebagian besar pasien dengan tromboemboli paru membutuhkan perawatan heparin selama minimal 5 hari. Kemudian mereka diberi resep oral tablet warfarin. Tindakan obat ini berkembang lebih lambat, itu diresepkan untuk penggunaan jangka panjang setelah menghentikan pengenalan heparin. Obat ini disarankan untuk memakan waktu setidaknya 3 bulan, walaupun beberapa pasien membutuhkan perawatan yang lebih lama.
Karena warfarin bekerja pada pembekuan darah, pasien harus dipantau secara hati-hati untuk aksinya dengan secara teratur menentukan koagulogram (tes darah untuk pembekuan darah). Tes-tes ini dilakukan secara rawat jalan.
Pada awal pengobatan dengan warfarin, mungkin perlu untuk mengambil tes 2-3 kali seminggu, ini membantu untuk menentukan dosis obat yang tepat. Setelah itu, frekuensi deteksi coagulogram adalah sekitar 1 kali per bulan.
Efek warfarin dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk nutrisi, minum obat lain, dan fungsi hati.
Tromboemboli arteri paru
Pulmonary embolism (versi pendek - pulmonary embolism) adalah suatu kondisi patologis di mana gumpalan darah secara dramatis menyumbat cabang-cabang arteri pulmonalis. Gumpalan darah awalnya muncul di pembuluh darah sirkulasi besar manusia.
Saat ini, persentase yang sangat tinggi dari orang yang menderita penyakit kardiovaskular meninggal justru karena perkembangan emboli paru. Cukup sering, pulmonary embolism adalah penyebab kematian pasien pada periode setelah operasi. Menurut statistik medis, sekitar seperlima dari semua orang dengan tromboemboli paru meninggal. Dalam kasus ini, kematian dalam kebanyakan kasus terjadi dalam dua jam pertama setelah perkembangan embolus.
Para ahli mengatakan bahwa menentukan frekuensi emboli paru sulit, karena sekitar setengah dari kasus penyakit berlalu tanpa diketahui. Gejala umum penyakit sering mirip dengan tanda-tanda penyakit lain, sehingga diagnosis sering keliru.
Penyebab emboli paru
Paling sering emboli paru terjadi karena gumpalan darah yang awalnya muncul di pembuluh darah bagian dalam. Oleh karena itu, penyebab utama emboli paru adalah paling sering timbulnya trombosis vena dalam pada tungkai. Dalam kasus yang lebih jarang, tromboemboli dipicu oleh pembekuan darah dari pembuluh darah jantung kanan, perut, panggul, ekstremitas atas. Sangat sering, gumpalan darah muncul pada pasien yang, karena penyakit lain, terus-menerus mengikuti tirah baring. Paling sering, ini adalah orang-orang yang menderita infark miokard, penyakit paru-paru, serta mereka yang menderita cedera sumsum tulang belakang, telah menjalani operasi di pinggul. Secara signifikan meningkatkan risiko tromboemboli pada pasien dengan tromboflebitis. Sangat sering, emboli paru dimanifestasikan sebagai komplikasi penyakit kardiovaskular: rematik, endokarditis infektif, kardiomiopati, hipertensi, penyakit jantung koroner.
Namun, emboli paru kadang memengaruhi orang yang tidak memiliki tanda-tanda penyakit kronis. Ini biasanya terjadi jika seseorang berada dalam posisi yang dipaksakan untuk waktu yang lama, misalnya, ia sering menerbangkan pesawat terbang.
Agar gumpalan darah terbentuk di tubuh manusia, kondisi berikut diperlukan: adanya kerusakan pada dinding pembuluh darah, memperlambat aliran darah di lokasi cedera, pembekuan darah tinggi.
Kerusakan pada dinding vena sering terjadi selama peradangan, dalam proses cedera, serta injeksi intravena. Pada gilirannya, aliran darah melambat karena perkembangan gagal jantung pada pasien, dengan posisi paksa yang lama (memakai gipsum, tirah baring).
Dokter menentukan sejumlah kelainan bawaan sebagai penyebab meningkatnya pembekuan darah, dan kondisi ini juga dapat memicu penggunaan kontrasepsi oral dan AIDS. Risiko yang lebih tinggi dari pembekuan darah ditentukan pada wanita hamil, pada orang dengan golongan darah kedua, serta pada pasien obesitas.
Yang paling berbahaya adalah gumpalan darah, yang pada satu ujungnya menempel pada dinding pembuluh darah, sedangkan ujung yang bebas dari gumpalan darah ada di lumen pembuluh darah. Kadang-kadang hanya usaha kecil yang cukup (seseorang dapat batuk, membuat gerakan yang tajam, tegang), dan trombus seperti itu terputus. Selanjutnya, bekuan darah ada di arteri paru-paru. Dalam beberapa kasus, trombus mengenai dinding pembuluh dan pecah menjadi potongan-potongan kecil. Dalam hal ini, pembuluh-pembuluh kecil di paru-paru bisa tersumbat.
Gejala tromboemboli paru
Para ahli menentukan tiga jenis emboli paru, tergantung pada seberapa banyak kerusakan pada pembuluh darah paru-paru yang diamati. Dengan emboli paru masif, lebih dari 50% pembuluh paru terkena. Dalam hal ini, gejala tromboemboli diekspresikan oleh syok, penurunan tajam dalam tekanan darah, kehilangan kesadaran, ada kekurangan fungsi ventrikel kanan. Gangguan serebral terkadang menjadi konsekuensi dari hipoksia serebral dengan tromboemboli masif.
Tromboemboli submasif ditentukan pada lesi 30 hingga 50% pembuluh darah paru. Dengan bentuk penyakit ini, orang tersebut menderita sesak napas, tetapi tekanan darah tetap normal. Disfungsi ventrikel kanan kurang jelas.
Pada tromboemboli nonmasif, fungsi ventrikel kanan tidak terganggu, tetapi pasien menderita sesak napas.
Menurut keparahan penyakit, tromboemboli dibagi menjadi akut, subakut dan kronis berulang. Dalam bentuk akut penyakit PATE mulai tiba-tiba: hipotensi, nyeri dada parah, sesak napas. Dalam kasus tromboemboli subakut, ada peningkatan kegagalan ventrikel dan pernapasan kanan, tanda-tanda pneumonia infark. Bentuk kronis berulang tromboemboli ditandai dengan kambuhnya sesak napas, gejala pneumonia.
Gejala tromboemboli secara langsung tergantung pada seberapa besar prosesnya, serta pada kondisi pembuluh darah, jantung, dan paru-paru pasien. Tanda-tanda utama perkembangan tromboemboli paru adalah napas pendek dan pernapasan cepat. Manifestasi sesak napas biasanya dramatis. Jika pasien dalam posisi terlentang, maka itu menjadi lebih mudah. Terjadinya dispnea adalah gejala pertama dan paling khas dari emboli paru. Napas tersengal menunjukkan perkembangan gagal napas akut. Ini dapat diekspresikan dengan cara yang berbeda: kadang-kadang seseorang merasa bahwa dia tidak memiliki cukup udara, dalam kasus lain, sesak napas dimanifestasikan terutama diucapkan. Juga tanda tromboemboli adalah takikardia yang kuat: jantung berkontraksi dengan frekuensi lebih dari 100 denyut per menit.
Selain sesak napas dan takikardia, rasa sakit di dada atau ketidaknyamanan dimanifestasikan. Rasa sakitnya mungkin berbeda. Jadi, sebagian besar pasien merasakan nyeri belati tajam di belakang tulang dada. Rasa sakit dapat berlangsung selama beberapa menit dan beberapa jam. Jika emboli dari batang utama arteri pulmonalis terjadi, maka rasa sakit bisa merobek dan dirasakan di belakang tulang dada. Dengan tromboemboli masif, rasa sakit dapat menyebar di luar area tulang dada. Embolisme cabang-cabang kecil arteri pulmonalis dapat muncul tanpa rasa sakit sama sekali. Dalam beberapa kasus, mungkin ada darah meludah, membiru atau memucat dari bibir, telinga hidung.
Saat mendengarkan, spesialis mendeteksi mengi di paru-paru, murmur sistolik di area jantung. Ketika ekokardiogram dilakukan, bekuan darah ditemukan di arteri paru-paru dan bagian kanan jantung, dan ada juga tanda-tanda disfungsi ventrikel kanan. Pada x-ray terlihat perubahan di paru-paru pasien.
Sebagai akibat dari penyumbatan, fungsi pemompaan ventrikel kanan berkurang, akibatnya darah tidak cukup mengalir ke ventrikel kiri. Ini dipenuhi dengan penurunan darah di aorta dan arteri, yang memicu penurunan tajam dalam tekanan darah dan kondisi syok. Dalam kondisi seperti itu, pasien mengalami infark miokard, atelektasis.
Seringkali, pasien mengalami peningkatan suhu tubuh menjadi subfebrile, kadang-kadang indikator demam. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa banyak zat aktif biologis dilepaskan ke dalam darah. Demam dapat berlangsung dari dua hari hingga dua minggu. Beberapa hari setelah tromboemboli paru, beberapa orang mungkin mengalami sakit dada, batuk, batuk darah, gejala pneumonia.
Diagnosis emboli paru
Dalam proses diagnosis, pemeriksaan fisik pasien dilakukan untuk mengidentifikasi sindrom klinis tertentu. Dokter dapat menentukan sesak napas, hipotensi, menentukan suhu tubuh, yang meningkat pada jam-jam pertama perkembangan emboli paru.
Metode utama pemeriksaan tromboemboli harus mencakup EKG, rontgen dada, ekokardiogram, tes darah biokimia.
Perlu dicatat bahwa dalam sekitar 20% kasus perkembangan tromboemboli tidak dapat ditentukan dengan menggunakan EKG, karena tidak ada perubahan yang diamati. Ada sejumlah tanda spesifik yang ditentukan selama studi ini.
Metode investigasi yang paling informatif adalah pemindaian perfusi ventilasi paru-paru. Juga dilakukan penelitian dengan angiopulmonografi.
Dalam proses diagnosis tromboemboli, pemeriksaan instrumental juga diperlihatkan, di mana dokter menentukan keberadaan flebothrombosis pada ekstremitas bawah. Untuk mendeteksi trombosis vena, digunakan radiografi radiografi. Ultrasonografi Doppler pada pembuluh-pembuluh tungkai memungkinkan untuk mengidentifikasi pelanggaran terhadap patensi pembuluh darah.
Pengobatan emboli paru
Pengobatan tromboemboli terutama ditujukan untuk meningkatkan perfusi paru-paru. Juga, tujuan terapi adalah untuk mencegah manifestasi hipertensi paru kronis postembolik.
Jika dicurigai adanya emboli paru, maka pada tahap sebelum rawat inap, penting untuk segera memastikan bahwa pasien mematuhi ketatnya tirah baring. Ini akan mencegah terulangnya tromboemboli.
Kateterisasi vena sentral dilakukan untuk perawatan infus, serta pemantauan cermat tekanan vena sentral. Jika gagal napas akut terjadi, pasien diintubasi trakea. Untuk mengurangi rasa sakit yang parah dan meredakan sirkulasi paru, perlu bagi pasien untuk mengambil analgesik narkotika (untuk tujuan ini, 1% larutan morfin terutama digunakan). Obat ini juga efektif mengurangi sesak napas.
Pasien yang mengalami kegagalan ventrikel kanan akut, syok, hipotensi arteri, diberikan intravena reopolyglucin. Namun, obat ini dikontraindikasikan pada tekanan vena sentral yang tinggi.
Untuk mengurangi tekanan dalam sirkulasi paru, pemberian aminofilin intravena diindikasikan. Jika tekanan darah sistolik tidak melebihi 100 mm Hg. Art., Maka obat ini tidak digunakan. Jika seorang pasien didiagnosis dengan pneumonia infark, ia diresepkan terapi antibiotik.
Untuk mengembalikan patensi arteri pulmonalis, lakukan perawatan konservatif dan bedah.
Metode terapi konservatif meliputi penerapan trombolisis dan memastikan pencegahan trombosis untuk mencegah re-tromboemboli. Oleh karena itu, pengobatan trombolitik dilakukan untuk segera mengembalikan aliran darah melalui arteri paru yang tersumbat.
Perawatan tersebut dilakukan jika dokter yakin akan keakuratan diagnosis dan dapat memberikan pemantauan laboratorium yang lengkap dari proses terapi. Hal ini diperlukan untuk memperhitungkan sejumlah kontraindikasi untuk penerapan pengobatan tersebut. Ini adalah sepuluh hari pertama setelah operasi atau cedera, adanya penyakit yang menyertai, di mana ada risiko komplikasi hemoragik, bentuk TB aktif, diatesis hemoragik, varises esofagus.
Jika tidak ada kontraindikasi, pengobatan dengan heparin dimulai segera setelah diagnosis dibuat. Dosis obat harus dipilih secara individual. Terapi berlanjut dengan penunjukan antikoagulan tidak langsung. Pasien obat warfarin diindikasikan untuk mengambil setidaknya tiga bulan.
Orang-orang yang memiliki kontraindikasi yang jelas untuk terapi trombolitik terbukti memiliki operasi pengangkatan trombus (trombektomi). Juga dalam beberapa kasus disarankan untuk memasang filter cava di kapal. Ini adalah saringan yang dapat menahan gumpalan darah dan mencegah mereka memasuki arteri paru-paru. Filter semacam itu dimasukkan melalui kulit - terutama melalui vena jugularis interna atau femoralis. Pasang di pembuluh darah ginjal.
Pencegahan emboli paru
Untuk pencegahan tromboemboli, penting untuk mengetahui dengan tepat kondisi mana yang mempengaruhi munculnya trombosis vena dan tromboemboli. Terutama memperhatikan kondisi mereka sendiri harus orang yang menderita gagal jantung kronis, harus tinggal di tempat tidur untuk waktu yang lama, menjalani perawatan diuretik besar, mengambil kontrasepsi hormonal untuk waktu yang lama. Selain itu, faktor risiko adalah sejumlah penyakit sistemik dari jaringan ikat dan vaskulitis sistemik, diabetes mellitus. Risiko tromboemboli meningkat dengan stroke, cedera sumsum tulang belakang, tinggal jangka panjang kateter di vena sentral, adanya kanker dan kemoterapi. Terutama memperhatikan keadaan kesehatan mereka sendiri harus mereka yang telah didiagnosis dengan varises kaki, orang gemuk dengan kanker. Oleh karena itu, untuk menghindari perkembangan emboli paru, penting untuk keluar dari tirah baring pasca operasi tepat waktu, untuk mengobati tromboflebitis vena tungkai. Orang yang berisiko diperlihatkan pengobatan profilaksis dengan heparin dengan berat molekul rendah.
Untuk mencegah manifestasi tromboemboli, antiaggregant secara berkala relevan: mungkin ada dosis kecil asam asetilsalisilat.
Apa itu emboli paru?
Emboli paru adalah kondisi yang sangat mengancam jiwa yang berkembang sebagai akibat penyumbatan aliran darah di satu atau lebih cabang arteri pulmonalis. Seringkali tromboemboli menyebabkan kematian instan pasien, dan, dengan trombosis masif, hasil yang mematikan terjadi begitu cepat sehingga tidak ada tindakan segera, bahkan di rumah sakit, seringkali tidak efektif.
PENTING UNTUK DIKETAHUI! Wanita peramal Nina: "Uang akan selalu berlimpah jika diletakkan di bawah bantal." Baca lebih lanjut >>
Menurut statistik, penyumbatan aliran darah lengkap atau sebagian menempati urutan kedua di antara penyebab kematian dini pada orang tua. Sebagai aturan, dalam kategori ini, keberadaan patologi terdeteksi secara anumerta. Pada orang yang relatif muda, perkembangan tromboemboli hanya dalam 30% mengarah pada kematian yang cepat, dengan terapi yang ditargetkan dalam kategori ini sering mungkin untuk meminimalkan risiko infark paru yang luas.
Etiologi penyakit
Saat ini, tromboemboli arteri paru tidak dianggap sebagai penyakit independen, karena kondisi patologis ini biasanya berkembang dengan latar belakang penyakit kardiovaskular yang dimiliki seseorang. Dalam 90% kasus perkembangan kondisi seperti emboli paru, penyebab masalah terletak pada berbagai patologi sistem kardiovaskular. Patologi sistem kardiovaskular yang dapat memicu perkembangan emboli paru meliputi:
- trombosis vena dalam;
- varises;
- tromboflebitis;
- stenosis mitral dengan rematik:
- penyakit jantung iskemik;
- fibrilasi atrium dari setiap etiologi;
- endokarditis infektif;
- miokarditis non-reumatik;
- kardiomiopati;
- trombofilia;
- trombosis vena cava inferior.
Lebih jarang, penyumbatan aliran darah di arteri paru terjadi dengan latar belakang berbagai masalah onkologis, penyakit pernapasan, penyakit autoimun, dan cedera yang luas. Sebagian besar berkontribusi pada perkembangan tumor ganas emboli paru, pankreas, dan paru-paru. Seringkali, pelanggaran seperti aliran darah di paru-paru dikaitkan dengan proses septik umum. Selain itu, penampilan emboli paru mungkin merupakan konsekuensi dari sindrom antifosfolipid, di mana antibodi spesifik terhadap fosfolipid, trombosit, jaringan saraf, dan sel endotel terbentuk dalam tubuh manusia, yang mengarah pada pembentukan emboli.
Predisposisi herediter terhadap perkembangan emboli paru dapat terjadi. Selain itu, sejumlah faktor predisposisi untuk pengembangan emboli paru dapat dibedakan, yang, meskipun mereka tidak secara langsung menyebabkan perkembangan kondisi patologis ini, pada saat yang sama berkontribusi signifikan terhadap hal ini. Faktor-faktor predisposisi ini meliputi:
- istirahat paksa karena penyakit;
- usia lanjut;
- gaya hidup menetap;
- berjam-jam mengemudi;
- jam penerbangan;
- lama mengonsumsi diuretik;
- merokok;
- kemoterapi yang lalu;
- penggunaan kontrasepsi oral yang tidak terkontrol;
- diabetes mellitus;
- operasi terbuka;
- obesitas;
- radang dingin;
- luka bakar parah.
Gaya hidup tidak sehat sebagian besar berkontribusi pada pembentukan gumpalan darah. Sebagai contoh, malnutrisi mengarah pada peningkatan kolesterol dan gula darah secara bertahap, yang sering menyebabkan kerusakan pada elemen tertentu dari sistem kardiovaskular dan pembentukan gumpalan darah, yang sebagian atau seluruhnya dapat memblokir aliran darah di satu atau lebih cabang arteri paru.
Patogenesis emboli paru
Patogenesis tromboemboli paru saat ini sedang dipelajari dengan cukup baik. Pada sebagian besar kasus, gumpalan darah yang menyebabkan emboli paru-paru pada latar belakang berbagai penyakit pada sistem kardiovaskular dan faktor-faktor predisposisi terbentuk di dalam vena dalam dari ekstremitas bawah. Di bagian tubuh inilah ada semua prasyarat untuk pengembangan proses stagnan, yang, dengan latar belakang penyakit yang ada pada sistem kardiovaskular, menjadi batu loncatan untuk pembentukan bekuan darah.
Biasanya, gumpalan darah mulai terbentuk di dinding pembuluh darah yang rusak. Ini termasuk kolesterol, sel-sel darah normal dan unsur-unsur lainnya. Formasi seperti itu dapat terbentuk di dinding pembuluh darah yang rusak untuk waktu yang sangat lama. Seringkali pembentukan disertai dengan munculnya proses inflamasi. Saat formasi ini meningkat, aliran darah di pembuluh darah yang rusak lambat laun melambat, yang memberi kesempatan pada trombus untuk tumbuh dalam ukuran. Dalam kondisi tertentu, gumpalan darah dapat mematahkan dinding pembuluh darah yang terletak di kaki dan bergerak melalui aliran darah ke paru-paru.
Situs lain yang sering membentuk pembekuan darah adalah jantung. Di hadapan aritmia dan gangguan irama dari berbagai jenis, gumpalan darah, sebagai aturan, mulai terbentuk di simpul sinus. Di hadapan infeksi katup jantung, yaitu, dengan endokarditis, bakteri membentuk seluruh koloni menyerupai kubis. Pertumbuhan ini terbentuk pada katup katup, dan kemudian menjadi ditutupi dengan fibrin, trombosit dan elemen lainnya, berubah menjadi gumpalan darah penuh.
Dengan pemisahan gumpalan darah seperti itu mungkin ada penyumbatan arteri paru-paru. Di hadapan kerusakan nekrotik, misalnya, disebabkan oleh infark miokard, kondisi yang menguntungkan diciptakan untuk pembentukan trombus. Ada mekanisme lain untuk pembentukan gumpalan darah yang sebagian atau seluruhnya dapat memblokir aliran darah di arteri paru-paru, tetapi mereka jauh lebih jarang terjadi.
Klasifikasi patologi
Ada banyak pendekatan untuk klasifikasi emboli paru. Bergantung pada lokasi gumpalan darah atau gumpalan darah yang menghalangi aliran darah di arteri paru-paru, varian patologi berikut dibedakan:
- Tromboemboli masif, di mana embolus tersangkut di cabang-cabang utama atau di batang utama arteri pulmonalis.
- Embolisme cabang lobar dan cabang.
- Embolisme cabang kecil dari arteri paru-paru. Dalam kebanyakan kasus, pelanggaran semacam itu bersifat bilateral.
Saat mendiagnosis suatu kondisi seperti pulmonary embolism, sangat penting untuk mengidentifikasi volume yang terputus dari aliran darah utama karena penyumbatan lumen pembuluh oleh trombus. Ada 4 bentuk utama dari emboli paru, tergantung pada volume aliran darah arteri yang tersedia:
- Kecil Dalam bentuk ini, hingga 25% pembuluh darah di paru-paru terputus dari aliran darah total. Dalam hal ini, meskipun sesak napas yang signifikan, ventrikel kanan jantung terus berfungsi secara normal.
- Submasif. Dalam bentuk ini, 25 hingga 50% pembuluh darah yang terletak di paru-paru terputus dari aliran darah. Dalam hal ini, insufisiensi ventrikel kanan sudah mulai muncul pada EKG.
- Masif. Dalam bentuk emboli paru dari aliran darah total, lebih dari 50% pembuluh darah yang terletak di paru-paru terputus. Dalam hal ini, meningkatnya manifestasi pernafasan dan gagal jantung, yang sering berujung pada kematian.
- Mematikan. Bentuk ini mengarah ke hasil fatal yang hampir seketika, karena menyebabkan trombus mematikan lebih dari 75% pembuluh darah yang terletak di paru-paru.
Manifestasi klinik emboli paru dapat bervariasi secara signifikan dalam kasus yang berbeda. Saat ini, dalam kelompok terpisah ada kasus perkembangan emboli paru, yang dapat ditandai dengan fulminan, akut, subakut dan kronis (kambuh) saja. Prognosis kelangsungan hidup sangat tergantung pada tingkat perkembangan manifestasi klinis dari kondisi patologis ini.
Manifestasi gejala PE
Tingkat keparahan dan tingkat peningkatan manifestasi gejala tromboemboli sangat tergantung pada lokalisasi trombus, yang menyumbat aliran darah, volume volume terputus dari saluran utama pembuluh darah dan beberapa faktor lainnya. Dalam kebanyakan kasus, gejala akut dari kondisi patologis ini meningkat selama 2-5 jam. Biasanya ditandai dengan manifestasi sindrom kardiovaskular dan paru-pleura. Tanda-tanda emboli paru berikut dapat dibedakan:
- nafas pendek;
- hemoptisis;
- merasa sesak nafas;
- sianosis kulit;
- demam;
- peningkatan pernapasan;
- mengi kering;
- kelemahan umum;
- sakit dada yang parah;
- takikardia;
- nadi vena positif;
- pembengkakan pembuluh darah leher;
- aritmia;
- ekstrasistol.
Dengan tidak adanya terapi yang ditargetkan, kondisi orang tersebut terus memburuk. Ada gejala baru yang merupakan konsekuensi dari pelanggaran jantung. Konsekuensi dari emboli paru pada sebagian besar kasus sangat tidak menguntungkan, karena bahkan jika bantuan diberikan pada waktu yang tepat, kemudian seseorang dapat mengalami serangan berulang tromboemboli, pengembangan radang selaput dada, hipoksia otak akut disertai dengan gangguan fungsi, dan kejadian buruk lainnya yang dapat menyebabkan kematian. atau penurunan yang signifikan dalam kualitas hidup. Dalam beberapa kasus, manifestasi gejala gagal pernapasan dan jantung yang disebabkan oleh tromboemboli meningkat begitu cepat sehingga seseorang meninggal dalam waktu 10-15 menit.
Kemungkinan komplikasi
Hanya sehari setelah penyumbatan arteri di paru-paru dengan bekuan darah, jika seseorang berhasil mengalami periode akut pertama, ia menunjukkan peningkatan manifestasi gangguan yang disebabkan oleh kurangnya pasokan oksigen dari semua jaringan tubuh.
Di masa depan, karena gangguan sirkulasi otak dan saturasi sel-sel otak dengan oksigen, pusing, tinitus, kejang-kejang, bradikardia, muntah, sakit kepala parah, dan hilangnya kesadaran diamati. Selain itu, mungkin ada perdarahan intraserebral yang luas dan pembengkakan otak, yang sering berakhir dengan sinkop yang dalam atau bahkan koma.
Jika gejala tromboemboli tumbuh lambat, pasien mungkin mengalami agitasi psikomotor, sindrom meningeal, polineuritis, dan hemiparesis. Mungkin ada peningkatan suhu tubuh, yang tinggi dari 2 hingga 12 hari.
Pada beberapa pasien, perkembangan sindrom abdomen dan imunologis diamati karena gangguan sirkulasi darah. Sindrom perut disertai dengan pembengkakan hati, bersendawa, nyeri pada hipokondrium dan muntah. Sebagai aturan, jika seseorang tidak mati di hari pertama, dan perawatan medis yang kompleks tidak disediakan, atau jika ternyata tidak efektif, karena kerusakan oksigen di jaringan paru-paru, kematian bertahap mereka dimulai.
Pada pasien yang parah pada 1-3 hari sudah mengalami infark paru dan pneumonia infark. Komplikasi yang paling berbahaya dari pulmonary embolism adalah kegagalan organ multipel, yang seringkali menjadi penyebab kematian bahkan bagi pasien yang berhasil selamat dari periode akut selama perjalanan kondisi patologis ini.
Metode diagnostik
Jika gejala yang menyertai timbulnya pulmonary embolism (PE) terjadi, maka perlu segera memanggil ambulans, karena semakin cepat pasien dibawa ke rumah sakit, semakin tinggi kemungkinan penentuan masalah yang lebih cepat. Diagnosis emboli paru adalah kesulitan yang signifikan, karena dokter sering harus membedakan kondisi ini dari stroke, serangan jantung dan kondisi akut lainnya. Menurut statistik, sekitar 70% orang yang meninggal karena perkembangan suatu kondisi seperti pulmonary embolism, penyebab kematian adalah keterlambatan penentuan waktu diagnosis yang benar.
Untuk membuat diagnosis yang benar dengan cepat, dokter harus, pertama-tama, mengumpulkan sebanyak mungkin anamnesis dan berkenalan dengan riwayat penyakit, karena indikasi faktor risiko untuk emboli paru sering memungkinkan kita untuk dengan cepat mendeteksi perkembangan kondisi ini. Segera setelah pasien memasuki unit perawatan intensif, tindakan yang diperlukan adalah penilaian menyeluruh terhadap kondisi pasien dan manifestasi simptomatiknya.
Yang sangat penting dalam diagnosis emboli paru adalah berbagai studi klinis. Elektrokardiogram dapat dijadwalkan untuk dinamika, yang memungkinkan untuk mengecualikan gagal jantung dan stroke. Untuk mengkonfirmasi emboli paru, studi seperti:
- tes darah umum dan biokimia;
- analisis umum dan biokimia urin;
- koagulogram;
- studi tentang komposisi gas darah;
- radiografi paru-paru;
- skintigrafi;
- USDG vena dari ekstremitas bawah;
- angiopulmonografi;
- phlebography kontras.
- CT spiral;
- color Doppler study tentang aliran darah di dada.
Ketika melakukan diagnosis lengkap menggunakan studi diagnostik modern, adalah mungkin tidak hanya untuk menentukan penyebab terjadinya manifestasi gejala yang ada, tetapi juga lokalisasi trombi. Perumusan diagnosis tidak hanya tergantung pada lokasi bekuan darah yang mengancam jiwa, tetapi juga pada keberadaan penyakit lain dalam sejarah. Diagnosis komprehensif memungkinkan Anda untuk menentukan strategi perawatan terbaik bagi pasien, jadi jika pasien dibawa ke unit perawatan intensif yang dilengkapi dengan peralatan medis terbaik, kemungkinan kelangsungan hidupnya cukup tinggi, karena perawatan yang memadai dapat dimulai sesegera mungkin.
Perawatan konservatif
Pada sebagian besar kasus, pengobatan tromboemboli yang lengkap hanya dapat dilakukan di rumah sakit rawat inap. Dalam beberapa kasus, ketika pasien memiliki prasyarat untuk pengembangan emboli paru, dan yang lain mencurigainya, atau dokter darurat percaya bahwa patologi inilah yang memprovokasi tanda-tanda penyakit yang ada, perawatan gawat darurat yang memadai dapat dilakukan.
Pasien dibebaskan dari pakaian yang sempit dan ditempatkan pada permukaan yang rata. Dosis besar obat seperti Heparin, yang mempromosikan resorpsi cepat gumpalan darah, biasanya disuntikkan ke dalam vena untuk menstabilkan kondisi. Jika gumpalan darah benar-benar menghalangi aliran darah, pengenalan obat ini dapat menyebabkan resorpsi parsial, yang memungkinkan setidaknya sebagian mengembalikan aliran darah ke arteri pulmonalis. Selanjutnya, Eufilin diencerkan dalam Rheopoliglukine diperkenalkan. Di hadapan manifestasi parah hipertensi arteri, Reopoliglukine dapat diberikan secara intravena oleh dokter gawat darurat.
Dalam rangka pertolongan pertama, dokter yang datang berkunjung, dapat melakukan terapi yang bertujuan mengurangi manifestasi dari gagal napas. Perawatan obat komprehensif dapat diresepkan hanya setelah diagnosis komprehensif di rumah sakit. Jika seorang pasien memiliki kecurigaan tromboemboli pada saat kedatangan di telepon, dan bantuan yang diperlukan diberikan, peluang pasien untuk bertahan hidup sangat meningkat. Setelah diagnosis dapat diberikan perawatan obat yang memadai untuk emboli paru. Terapi konservatif komprehensif harus ditujukan pada:
- hentikan pembentukan bekuan lebih lanjut;
- memastikan resorpsi gumpalan darah;
- kompensasi manifestasi dari insufisiensi paru;
- kompensasi untuk gagal jantung;
- pengobatan infark paru-paru dan komplikasi lainnya;
- desensitisasi;
- penghilang rasa sakit;
- penghapusan komplikasi lain.
Untuk pengobatan yang ditargetkan pada emboli paru, pasien perlu beristirahat total, ia harus mengambil posisi terlentang di tempat tidur dengan kepala tempat tidur yang terangkat. Berikutnya adalah terapi trombolitik dan antikoagulasi. Pasien diberi resep obat yang memiliki efek trombolitik, termasuk Avelysin, Streptase dan Streptodekaza. Obat-obatan ini berkontribusi terhadap pembubaran gumpalan darah. Biasanya, obat ini disuntikkan ke dalam vena subklavia atau salah satu vena perifer dari ekstremitas atas. Dengan trombosis luas, obat-obatan ini dapat disuntikkan langsung ke arteri paru yang tersumbat. Dalam hal ini, pemberian Heparin dan Prednisolon intravena, larutan natrium klorida 0,9% dan larutan nitrogliserin 1% diindikasikan.
Solusi diperkenalkan menggunakan droppers. 2 hari pertama sejak penyumbatan aliran darah di paru-paru diberikan dosis besar obat ini, setelah itu pasien dapat dipindahkan ke dosis pemeliharaan. Pada hari terakhir perawatan intensif, antikoagulan tidak langsung diresepkan, misalnya, Warfarin atau Pelentate. Di masa depan, pengobatan dengan antikoagulan tidak langsung dapat berlanjut untuk waktu yang cukup lama. Untuk nyeri dada yang parah, obat-obatan biasanya diresepkan yang termasuk dalam kelompok antispasmodik dan analgesik. Inhalasi oksigen diperlukan untuk mengkompensasi kegagalan pernapasan. Dalam beberapa kasus, perlu menghubungkan pasien ke ventilator.
Ketika tanda-tanda gagal jantung terdeteksi, glikosida jantung dapat digunakan. Seluruh rentang tindakan dapat dilakukan, ditunjukkan pada insufisiensi vaskular akut. Untuk mengurangi reaksi imunologis, antihistamin yang kuat diresepkan, misalnya, Diphenhydramine, Suprastin, Pipolfen, dll. Jika ada gangguan tambahan, penggunaan obat-obatan tambahan untuk bantuan efektifnya dapat ditunjukkan.
Kontraindikasi untuk perawatan
Terlepas dari kenyataan bahwa terapi konservatif dapat menyelamatkan hidup seseorang dan biasanya digunakan setelah munculnya kecurigaan sekecil apa pun terhadap bekuan darah yang menghalangi aliran darah dalam pembuluh darah, terapi tersebut masih memiliki beberapa kontraindikasi yang harus diperhitungkan oleh staf medis untuk mencegah situasi memburuk. Kontraindikasi untuk terapi trombolitik meliputi:
- adanya perdarahan aktif pada pasien;
- kehamilan;
- adanya potensi sumber pendarahan;
- hipertensi berat;
- stroke hemoragik sebelumnya pada pasien;
- gangguan perdarahan;
- otak traumatis dan cedera tulang belakang;
- riwayat stroke iskemik;
- hipertensi kronis;
- kateterisasi vena jugularis interna;
- gagal ginjal;
- gagal hati;
- TBC aktif;
- pengelupasan aneurisma aorta;
- penyakit menular akut.
Dengan riwayat kondisi patologis ini, dokter harus menilai secara komprehensif risiko yang terkait dengan melakukan perawatan medis, dan risiko yang terkait dengan penyakit itu sendiri.
Intervensi bedah
Perawatan bedah tromboemboli arteri pulmonalis yang ada pada pasien dilakukan secara eksklusif dalam kasus di mana metode konservatif tidak dapat memberikan efek positif yang diperlukan dengan cukup cepat, atau jika penggunaannya tidak diinginkan. Saat ini, 3 jenis operasi sedang digunakan secara aktif, termasuk:
- intervensi dalam kondisi oklusi sementara vena berongga:
- intervensi saat menghubungkan pasien ke mesin jantung-paru;
- embolektomi melalui cabang utama arteri pulmonalis.
Sebagai aturan, operasi dalam kondisi oklusi sementara vena berongga digunakan untuk mengkonfirmasi embolus masif dari batang utama atau kedua cabang arteri pulmonalis. Dalam kasus penyakit arteri pulmonalis unilateral, biasanya dilakukan embolektomi. Dengan emboli paru masif, pembedahan dapat dilakukan dengan dukungan sirkulasi ekstrakorporeal. Jenis perawatan bedah dipilih oleh ahli bedah secara individual, dengan mempertimbangkan gambaran klinis. Prognosis kelangsungan hidup pasien tergantung pada beban riwayat penyakit kardiovaskular dan lainnya. Metode lain untuk menghilangkan bekuan darah saat ini sedang dikembangkan dalam pengobatan.
Tindakan pencegahan
Terlepas dari kenyataan bahwa bekuan darah di paru-paru membentuk penyumbatan aliran darah dengan sangat cepat, masih sangat mungkin untuk mengatasi masalah ini melalui pencegahan komprehensif. Pertama-tama, untuk mencegah perkembangan kondisi berbahaya seperti emboli paru, perlu untuk mempertahankan gaya hidup sehat. Penolakan total terhadap alkohol dan merokok mengurangi risiko terkena kondisi ini hingga 30%.
Sangat penting untuk makan dengan benar dan terus-menerus memonitor berat badan, karena pada orang gemuk, komplikasi ini berkembang lebih sering. Cara terbaik adalah jika diet harian mengandung lemak hewani sesedikit mungkin dan sebanyak mungkin sayuran dan buah mengandung serat. Untuk sebagian besar, pengembangan gumpalan darah di ekstremitas bawah akan berkontribusi terhadap dehidrasi. Orang dewasa perlu minum setidaknya 1,5-2 liter air murni per hari. Jika seseorang memiliki penyakit yang dapat memicu pembentukan gumpalan darah, penggunaan antikoagulan untuk tujuan profilaksis dapat diindikasikan.
Di hadapan penyakit pembuluh darah ekstremitas bawah, tindakan pencegahan tambahan diperlukan. Hal ini diperlukan untuk menjalani perawatan terencana penyakit vena tungkai kronis yang ada. Dalam beberapa kasus, dokter mungkin merekomendasikan mengenakan pakaian rajut khusus, perban elastis pada kaki. Jika pasien tetap dalam posisi terlentang untuk waktu yang lama setelah operasi, serangan jantung atau sirkulasi otak, langkah-langkah yang diperlukan adalah rehabilitasi penuh dan aktivasi lebih cepat dari pasien. Ini sangat penting bagi orang tua yang gumpalan darahnya terbentuk dalam keadaan demikian dengan sangat cepat.
Dalam beberapa kasus, pengangkatan profilaksis area vena yang dapat membentuk gumpalan darah di masa depan dapat diindikasikan. Orang dengan risiko tinggi pembekuan darah dapat ditunjukkan memasang filter cava khusus. Filter ini adalah jaring kecil yang mencegah darah bebas meninggalkan vena dalam pada ekstremitas bawah. Harus diingat bahwa filter cava semacam itu bukan obat mujarab, karena merekalah yang dapat memancing munculnya komplikasi tambahan. Sekitar 10% pasien dengan saringan kava mapan diamati dalam perkembangan trombosis di tempat pemasangan saringan. Risiko kekambuhan trombosis adalah sekitar 20%. Saat memasang filter cava, risiko sindrom post-trombotik (40% kasus) tetap ada.
Sumber informasi tambahan:
Pedoman klinis nasional All-Russian Scientific Society of Cardiology. Moskow, 2010.
Pertolongan pertama darurat: panduan untuk dokter. Di bawah ed umum. prof. V.V. Nikonov. Kharkov, 2007.
A. Kartashev Tromboemboli arteri pulmonalis. Rekomendasi ESC baru (2008)
V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev dan lain-lain. Panduan klinis Rusia untuk diagnosis, pengobatan dan pencegahan komplikasi tromboemboli vena.
Emboli paru - gejala dan pengobatan
Dokter Jantung, pengalaman 29 tahun
Tanggal publikasi 14 Mei 2018
Konten
Apa itu emboli paru? Penyebab, diagnosis, dan metode perawatan akan dibahas dalam artikel Dr. Grinberg, MV, seorang ahli jantung dengan pengalaman 29 tahun.
Definisi penyakit. Penyebab penyakit
Tromboemboli arteri pulmonalis (pulmonary embolism) - penyumbatan arteri pada sirkulasi paru dengan gumpalan darah yang terbentuk di pembuluh darah sirkulasi paru dan jantung kanan, dibawa dengan aliran darah. Akibatnya, suplai darah ke jaringan paru berhenti, nekrosis berkembang (kematian jaringan), infark, pneumonia, dan kegagalan pernapasan terjadi. Beban pada bagian kanan jantung meningkat, insufisiensi sirkulasi ventrikel kanan berkembang: sianosis (kulit biru), edema pada tungkai bawah, asites (akumulasi cairan di rongga perut). Penyakit ini dapat berkembang secara akut atau bertahap, selama beberapa jam atau hari. Pada kasus yang parah, perkembangan emboli paru terjadi dengan cepat dan dapat menyebabkan kemunduran dan kematian pasien yang tajam.
Setiap tahun, 0,1% populasi dunia meninggal karena PE. Dalam hal tingkat kematian, penyakit ini lebih rendah daripada IHD (penyakit jantung iskemik) dan stroke. Pasien dengan emboli paru meninggal lebih banyak daripada mereka yang menderita AIDS, kanker payudara, kelenjar prostat, dan cedera dalam gabungan insiden lalu lintas jalan. Sebagian besar pasien (90%) yang meninggal karena emboli paru tidak memiliki diagnosis yang tepat pada waktunya, dan perawatan yang diperlukan tidak dilakukan. Emboli paru sering terjadi di tempat yang tidak diharapkan - pada pasien dengan penyakit non-kardiologis (cedera, persalinan), mempersulit jalannya. Mortalitas pada pulmonary embolism mencapai 30%. Dengan perawatan optimal tepat waktu, mortalitas dapat dikurangi menjadi 2-8%. [2]
Manifestasi penyakit tergantung pada ukuran trombus, tiba-tiba atau timbulnya gejala secara bertahap, durasi penyakit. Jalannya bisa sangat berbeda - dari asimtomatik hingga progresif cepat, hingga kematian mendadak.
Emboli paru - penyakit hantu yang memakai topeng untuk penyakit jantung atau paru-paru lainnya. Klinik mungkin seperti infark, menyerupai asma bronkial, pneumonia akut. Kadang manifestasi pertama penyakit ini adalah kegagalan sirkulasi ventrikel kanan. Perbedaan utama adalah serangan mendadak karena tidak adanya penyebab lain yang terlihat yaitu sesak napas.
Emboli paru biasanya berkembang sebagai akibat dari trombosis vena dalam, yang biasanya terjadi 3-5 hari sebelum timbulnya penyakit, terutama dengan tidak adanya terapi antikoagulan.
Faktor Risiko untuk Emboli Paru
Diagnosis memperhitungkan faktor risiko tromboemboli. Yang paling signifikan dari mereka adalah: fraktur leher atau tungkai femoralis, prosthetics dari sendi pinggul atau lutut, operasi besar, trauma atau kerusakan otak.
Faktor-faktor berbahaya (tetapi tidak begitu parah) meliputi: artroskopi sendi lutut, kateter vena sentral, kemoterapi, gagal jantung kronis, terapi penggantian hormon, tumor ganas, kontrasepsi oral, stroke, kehamilan, persalinan, periode postpartum, trombofilia. Pada tumor ganas, frekuensi tromboemboli vena adalah 15% dan merupakan penyebab kematian nomor dua pada kelompok pasien ini. Perawatan kemoterapi meningkatkan risiko tromboemboli vena sebesar 47%. Tromboemboli vena yang tidak diprovokasi mungkin merupakan manifestasi awal dari neoplasma ganas, yang didiagnosis dalam waktu satu tahun pada 10% pasien dengan episode emboli paru. [2]
Yang paling aman, tetapi masih pada faktor risiko termasuk semua kondisi yang terkait dengan imobilisasi berkepanjangan (imobilitas) - istirahat di tempat tidur yang lama (lebih dari tiga hari), perjalanan udara, usia tua, varises, intervensi laparoskopi. [3]
Beberapa faktor risiko umum terjadi pada trombosis arteri. Ini adalah faktor risiko yang sama untuk komplikasi aterosklerosis dan hipertensi: merokok, obesitas, gaya hidup yang menetap, serta diabetes, hiperkolesterolemia, stres psikologis, konsumsi rendah sayuran, buah-buahan, ikan, rendahnya aktivitas fisik.
Semakin besar usia pasien, semakin besar kemungkinan perkembangan penyakit.
Akhirnya, hari ini membuktikan adanya kecenderungan genetik untuk emboli paru. Bentuk heterozigot polimorfisme faktor V meningkatkan risiko tromboemboli vena awal sebanyak tiga kali, dan bentuk homozigot meningkat 15-20 kali.
Faktor risiko paling signifikan yang berkontribusi terhadap pengembangan trombofilia agresif termasuk sindrom antifosfolipid dengan peningkatan antibodi antikardiolipin dan defisiensi antikoagulan alami: protein C, protein S, dan antitrombin III.
Gejala emboli paru
Gejala penyakitnya beragam. Tidak ada gejala tunggal, di mana ada kemungkinan untuk mengatakan dengan pasti bahwa pasien memiliki emboli paru.
Tromboemboli arteri pulmonalis dapat meliputi nyeri seperti infark dada, sesak napas, batuk, hemoptisis, hipotensi, sianosis, keadaan sinkop (sinkop), yang juga dapat terjadi pada berbagai penyakit lain.
Seringkali diagnosis dibuat setelah pengecualian infark miokard akut. Ciri khas dispnea pada emboli paru adalah kejadiannya tanpa komunikasi dengan penyebab eksternal. Misalnya, pasien mencatat bahwa ia tidak bisa naik ke lantai dua, meskipun sehari sebelumnya ia melakukannya tanpa usaha. Dengan kekalahan cabang-cabang kecil dari gejala arteri pulmonalis di awal dapat dihapus, tidak spesifik. Hanya selama 3-5 hari ada tanda-tanda infark paru: nyeri dada; batuk; hemoptisis; penampilan efusi pleura (akumulasi cairan di rongga internal tubuh). Sindrom demam terjadi antara 2 dan 12 hari.
Gejala yang kompleks sepenuhnya ditemukan hanya pada setiap pasien ketujuh, tetapi 1-2 tanda ditemukan pada semua pasien. Dengan kekalahan cabang kecil dari arteri pulmonalis, diagnosis biasanya dibuat hanya pada tahap pembentukan infark paru, yaitu setelah 3-5 hari. Kadang-kadang pasien dengan emboli paru kronis diamati oleh seorang ahli paru untuk waktu yang lama, sementara diagnosis dan pengobatan yang tepat waktu dapat mengurangi sesak napas, meningkatkan kualitas hidup dan prognosis.
Oleh karena itu, untuk meminimalkan biaya diagnosis, timbangan telah dikembangkan untuk menentukan kemungkinan penyakit. Timbangan ini dianggap hampir setara, tetapi model Jenewa lebih dapat diterima untuk pasien rawat jalan, dan skala P.S.Wells lebih cocok untuk pasien rawat inap. Mereka sangat mudah digunakan, termasuk penyebabnya (trombosis vena dalam, riwayat neoplasma), dan gejala klinis.
Sejalan dengan diagnosis pulmonary embolism (PE), dokter harus menentukan sumber trombosis, dan ini adalah tugas yang cukup sulit, karena pembentukan gumpalan darah di vena ekstremitas bawah sering asimtomatik.
Patogenesis tromboemboli paru
Basis patogenesis adalah mekanisme trombosis vena. Gumpalan darah di vena terbentuk karena penurunan kecepatan aliran darah vena karena penutupan kontraksi pasif dinding vena tanpa adanya kontraksi otot, dilatasi varises pada vena, dan kompresi lesi volumenya. Saat ini, dokter tidak dapat mendiagnosis varises panggul (pada 40% pasien). Trombosis vena dapat berkembang dengan:
- pelanggaran sistem pembekuan darah - patologis atau iatrogenik (diperoleh sebagai hasil dari perawatan, yaitu, ketika mengambil GPTT);
- kerusakan pada dinding pembuluh darah karena cedera, intervensi bedah, tromboflebitis, kekalahannya oleh virus, radikal bebas selama hipoksia, racun.
Gumpalan darah dapat dideteksi dengan USG. Berbahaya adalah yang menempel pada dinding kapal dan bergerak di lumen. Mereka bisa lepas dan bergerak dengan darah ke arteri pulmonalis. [1]
Efek hemodinamik dari trombosis terjadi ketika lebih dari 30-50% volume pulmonary bed dipengaruhi. Embolisasi pembuluh paru menyebabkan peningkatan resistensi pada pembuluh sirkulasi paru, peningkatan beban pada ventrikel kanan, dan pembentukan kegagalan ventrikel kanan akut. Namun, keparahan lesi tempat tidur vaskular ditentukan tidak hanya dan tidak begitu banyak oleh volume trombosis arteri, seperti oleh hiperaktivasi sistem neurohumoral, peningkatan pelepasan serotonin, tromboxan, histamin, yang mengarah pada vasokonstriksi (penyempitan lumen pembuluh darah) dan peningkatan tajam dalam tekanan pada arteri paru. Transportasi oksigen menderita, hiperkapnia muncul (tingkat karbon dioksida dalam darah meningkat). Ventrikel kanan dilatasi (dilatasi), ada insufisiensi trikuspid, gangguan aliran darah koroner. Output jantung menurun, yang menyebabkan penurunan pengisian ventrikel kiri dengan perkembangan disfungsi diastoliknya. Hipotensi sistemik (penurunan tekanan arteri) yang berkembang pada saat yang sama dapat diikuti oleh pingsan, kolaps, syok kardiogenik, hingga kematian klinis.
Kemungkinan stabilisasi sementara tekanan darah menciptakan ilusi stabilitas hemodinamik pasien. Namun, setelah 24-48 jam, gelombang kedua tekanan darah turun, disebabkan oleh tromboemboli berulang, melanjutkan trombosis karena terapi antikoagulan yang tidak mencukupi. Hipoksia sistemik dan insufisiensi perfusi koroner (aliran darah) menyebabkan terjadinya lingkaran setan, yang mengarah pada perkembangan kegagalan sirkulasi ventrikel kanan.
Emboli ukuran kecil tidak memperburuk kondisi umum, mereka dapat bermanifestasi hemoptisis, infark-pneumonia terbatas. [5]
Klasifikasi dan tahap perkembangan emboli paru
Ada beberapa klasifikasi emboli paru: tingkat keparahan proses, volume saluran yang terpengaruh dan kecepatan perkembangan, tetapi semuanya sulit dalam penggunaan klinis.
Tipe-tipe berikut dari pulmonary embolism dibedakan berdasarkan volume dari tempat tidur yang terkena:
- Embolus masif terlokalisasi di batang utama atau cabang utama arteri pulmonalis; 50-75% dari dasar sungai terpengaruh. Kondisi pasien sangat sulit, ada takikardia dan penurunan tekanan darah. Perkembangan syok kardiogenik, insufisiensi ventrikel kanan akut, ditandai dengan mortalitas yang tinggi.
- Emboli cabang lobar atau cabang arteri pulmonalis - 25-50% dari saluran yang terkena. Ada semua gejala penyakit, tetapi tekanan darah tidak berkurang.
- Embolisme cabang kecil dari arteri pulmonalis - hingga 25% dari saluran yang terkena. Dalam kebanyakan kasus, ini bersifat bilateral dan, paling sering, oligosimptomatik, serta berulang atau berulang.
Kursus klinis emboli paru adalah yang paling akut ("fulminan"), akut, subakut (berlarut-larut) dan berulang kronis. Sebagai aturan, laju penyakit dikaitkan dengan volume trombosis cabang-cabang arteri pulmonalis.
Berdasarkan tingkat keparahannya, mereka mengeluarkan perkembangan penyakit yang parah (tercatat 16–35%), sedang (45–57%) dan ringan (15–27%).
Yang lebih penting untuk menentukan prognosis pasien dengan emboli paru adalah stratifikasi risiko menurut skala modern (PESI, sPESI), yang mencakup 11 indikator klinis. Berdasarkan indeks ini, pasien termasuk dalam salah satu dari lima kelas (I-V), di mana angka kematian 30 hari bervariasi dari 1 hingga 25%.
Komplikasi emboli paru
Emboli paru akut dapat menyebabkan henti jantung dan kematian mendadak. Dengan perkembangan bertahap dari hipertensi paru tromboemboli kronis, kegagalan sirkulasi ventrikel kanan progresif.
Hipertensi paru tromboemboli kronis (CTELG) adalah suatu bentuk penyakit di mana terdapat obstruksi trombotik pada cabang kecil dan menengah dari arteri pulmonalis, mengakibatkan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis dan peningkatan beban pada jantung kanan (atrium dan ventrikel). CTELG adalah bentuk unik dari penyakit, karena dapat berpotensi disembuhkan dengan metode bedah dan terapi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan data dari kateterisasi arteri pulmonalis: tekanan pada arteri pulmonalis naik di atas 25 mmHg. Art., Peningkatan resistensi vaskular paru di atas 2 U Wood, deteksi emboli di arteri paru-paru dengan latar belakang terapi antikoagulan berkepanjangan selama lebih dari 3-5 bulan.
Komplikasi parah CTEPH adalah kegagalan sirkulasi ventrikel kanan progresif. Ciri khasnya adalah kelemahan, palpitasi, toleransi toleransi berkurang, munculnya edema pada tungkai bawah, akumulasi cairan di rongga perut (asites), dada (hidrotoraks), kantung jantung (hidroperikardium). Dalam hal ini, dispnea dalam posisi horizontal tidak ada, tidak ada stagnasi darah di paru-paru. Seringkali dengan gejala seperti itulah pasien pertama kali datang ke ahli jantung. Data tentang penyebab lain penyakit tidak tersedia. Dekompensasi sirkulasi darah yang berkepanjangan menyebabkan distrofi organ dalam, kelaparan protein, penurunan berat badan. Prognosisnya sering tidak menguntungkan, stabilisasi sementara dari kondisi ini dimungkinkan pada latar belakang terapi obat, tetapi cadangan jantung cepat habis, pembengkakannya berkembang, harapan hidup jarang melebihi 2 tahun.
Diagnosis emboli paru
Metode diagnostik yang diterapkan pada pasien tertentu terutama tergantung pada penentuan kemungkinan emboli paru, keparahan kondisi pasien dan kapasitas lembaga medis.
Algoritme diagnostik disajikan dalam penelitian PIOPED II 2014 (Investigasi prospektif untuk Diagnosis Emboli Paru). [1]
Pertama dalam hal signifikansi diagnostiknya adalah elektrokardiografi, yang harus dilakukan untuk semua pasien. Perubahan patologis pada EKG - kelebihan akut atrium dan ventrikel kanan, gangguan irama kompleks, tanda-tanda kekurangan aliran darah koroner - memungkinkan untuk mencurigai penyakit dan memilih taktik yang tepat, menentukan tingkat keparahan prognosis.
Evaluasi ukuran dan fungsi ventrikel kanan, derajat insufisiensi trikuspid dengan ekokardiografi memberikan informasi penting tentang keadaan aliran darah, tekanan pada arteri paru, tidak termasuk penyebab lain dari kondisi serius pasien, seperti perikardium tamponade, diseksi (diseksi) dari aorta, dan lain-lain. Namun, ini tidak selalu layak karena jendela ultrasound yang sempit, obesitas pasien, ketidakmampuan untuk mengatur layanan ultrasound sepanjang waktu, sering kali dengan tidak adanya sensor transesophageal.
Metode untuk menentukan D-dimer terbukti sangat signifikan dalam kasus dugaan emboli paru. Namun, tes ini tidak sepenuhnya spesifik, karena peningkatan hasil juga ditemukan pada ketiadaan trombosis, misalnya, pada wanita hamil, orang tua, dengan fibrilasi atrium, dan neoplasma ganas. Oleh karena itu, penelitian ini tidak ditunjukkan kepada pasien dengan probabilitas penyakit yang tinggi. Namun, dengan probabilitas rendah, tes ini cukup informatif untuk mengecualikan trombosis dalam aliran darah.
Untuk menentukan trombosis vena dalam, ultrasonografi pada ekstremitas bawah sangat sensitif dan spesifik, yang dapat dilakukan pada empat titik untuk skrining: area inguinal dan poplitea di kedua sisi. Meningkatkan area studi meningkatkan nilai diagnostik metode ini.
Computed tomography of chest dengan kontras vaskular adalah metode yang sangat demonstratif untuk mendiagnosis emboli paru. Memungkinkan Anda memvisualisasikan cabang besar dan kecil dari arteri pulmonalis.
Jika tidak mungkin untuk melakukan CT scan dada (kehamilan, intoleransi terhadap agen kontras yang mengandung yodium, dll.), Adalah mungkin untuk melakukan scintigraphy paru-paru planar ventilasi-perfusi (V / Q). Metode ini dapat direkomendasikan untuk banyak kategori pasien, tetapi hari ini tetap tidak dapat diakses.
Kedengarannya hati kanan dan angiopulmonografi saat ini adalah metode yang paling informatif. Dengan itu, Anda dapat secara akurat menentukan fakta emboli, dan volume lesi. [6]
Sayangnya, tidak semua klinik dilengkapi dengan laboratorium isotop dan angiografi. Tetapi penerapan teknik penyaringan selama perawatan primer pasien - EKG, survei sinar-X dada, USG jantung, USG pembuluh darah ekstremitas bawah - memungkinkan Anda mengarahkan pasien ke MSCT (multi-section spiral computed tomography) dan pemeriksaan lebih lanjut.
Pengobatan emboli paru
Tujuan utama pengobatan untuk tromboemboli paru adalah untuk mempertahankan kehidupan pasien dan untuk mencegah pembentukan hipertensi paru kronis. Pertama-tama, perlu untuk menghentikan proses pembentukan trombus di arteri paru-paru, yang, sebagaimana disebutkan di atas, tidak terjadi sekaligus, tetapi dalam beberapa jam atau hari.
Dengan trombosis masif, pemulihan patensi arteri yang tersumbat, trombektomi, ditunjukkan, karena ini mengarah pada normalisasi hemodinamik.
Untuk menentukan strategi perawatan, timbangan digunakan untuk menentukan risiko kematian pada periode awal PESI, sPESI. Mereka memungkinkan untuk membedakan kelompok pasien yang diberikan rawat jalan atau rawat inap diperlukan dengan penerapan MSCT, terapi trombotik darurat, trombektomi bedah atau intervensi intravaskular transkutan.