Image

Kehamilan dan persalinan dengan trombofilia

Trombofilia adalah sekelompok patologi cacat hemostasis, yang menyebabkan peningkatan pembekuan darah. Kondisi trombofilik dapat berupa kelainan bawaan, atau merupakan akibat dari suatu penyakit (sindrom antifosfolipid, lupus eritematosus sistemik, dan penyakit lainnya).

Hari ini kita akan berbicara tentang trombofilia herediter, ketika tidak ada penyakit mendasar yang menyebabkan masalah pembekuan dan tidak ada cara untuk menghilangkan akar penyebab penyakit. Tapi sekarang skema telah dikembangkan untuk pengelolaan wanita hamil khusus, dan kemudian wanita dalam persalinan dan nifas.

Trombofilia kongenital didapat dengan pewarisan atau sebagai akibat dari kerusakan genetik pada setiap tahap perkembangan organisme. Ada banyak jenis trombofilia, karena beberapa situs genetik bertanggung jawab atas sistem koagulasi - antikoagulasi. Tergantung pada tingkat kerusakan, kombinasi beberapa cacat, laboratorium dan gambaran klinis akan dibentuk.

Gejala trombofilia

Bagaimana dicurigai trombofilia?

- Trombosis arteri dan vena dalam sejarah.

Di sini kami memperhatikan semua episode trombosis, mulai dari trombosis pembuluh kecil (tangan, kaki, retina) hingga trombosis vena dalam atau tromboflebitis dan emboli paru (PE). Riwayat keluarga juga penting: setiap bencana vaskular pada kerabat (trombosis, emboli, tromboflebitis, atherothrombosis, serangan jantung dan stroke, trombosis pembuluh darah dan arteri retina) dan usia penampilan awal mereka.

Jika terjadi komplikasi trombotik pada usia lebih muda dari 40 - 45 tahun, prognosisnya menjadi lebih serius.

Laki-laki lebih rentan terhadap trombosis, sehingga tidak akan terlalu banyak mewawancarai saudara-saudara perempuan dari jenis kelamin laki-laki. Pada kerabat wanita, harus diklarifikasi apakah keadaan trombotik diprovokasi dengan menggunakan kontrasepsi oral kombinasi atau kehamilan.

- Membebani riwayat kebidanan.

Tentu saja, trombofilia mungkin tidak dicurigai dalam semua situasi ini. Di suatu tempat penyebab keguguran adalah infeksi, seseorang mengalami peningkatan tekanan darah yang tajam, memicu pelepasan plasenta, dan kematian janin sebelum lahir terjadi karena alasan yang sangat berbeda (misalnya, dekompensasi diabetes atau penyakit tali pusat).

Tetapi keguguran kebiasaan karena tidak adanya infeksi (infeksi virus herpes, infeksi HIV dan lainnya) dan penyakit kronis kronis (hipotiroidisme, diabetes, kelainan jantung) mengkhawatirkan dalam hal pencarian diagnostik untuk trombofilia.

Penting juga untuk memperjelas sejarah keluarga. Tanyakan kerabat dekat tentang masalah dengan kehamilan, itu akan membantu dalam diagnosis.

Diagnosis trombofilia

Tes apa yang harus dilewati untuk dugaan trombofilia?

1. KLA. Dalam analisis umum darah, kita melihat jumlah eritrosit, leukosit dan trombosit, ukuran dan parameternya, tingkat sedimentasi eritrosit. Semua indikator untuk trombofilia ini mungkin berada dalam kisaran normal atau secara tidak langsung mengindikasikan patologi.

2. Koagulogram. Indikator MNO, APTT, PTI, PTV, fibrinogen, D-dimer, RFMK, antithrombin III dipelajari.

Kami akan memberi tahu Anda lebih banyak tentang masing-masing, sehingga Anda memahami sedikit arti hasil dari laboratorium yang diberikan kepada Anda dan tidak merasa takut sebelumnya. Tetapi bagaimanapun juga, diskusikan hasilnya dengan dokter Anda.

INR (rasio normalisasi internasional) adalah indeks yang menunjukkan rasio waktu protrombin pasien terhadap waktu protrombin seseorang yang sehat. Tingkat INR adalah dari 0,7 hingga 1,3 (yaitu, sekitar 1 unit rata-rata).

PTV (waktu protrombin) adalah waktu pembentukan gumpalan setelah menambahkan pereaksi ke tabung darah pasien (faktor jaringan yang berasal dari darah hewan). Standar PTV: 9 - 15 detik.

PTI (indeks protrombin) adalah rasio PTV plasma kontrol terhadap PTV pasien. Ini dinyatakan sebagai persentase. Tingkat PTI adalah 85 - 110%.

APTTV (waktu tromboplastin parsial teraktivasi) adalah tes darah spesifik yang menunjukkan aktivitas jalur koagulasi internal. Kalsium dikeluarkan dari darah, dan kemudian trombosit ditambahkan dan reagen ditambahkan, waktu pembekuan dicatat. Norma APTV 25 - 37 detik.

Fibrinogen adalah salah satu faktor pembekuan darah. Dalam darahnya harus 2 sampai 4 gram dalam 1 liter (g / l). Biasanya, fibrinogen yang larut diubah menjadi fibrin yang tidak dapat larut jika terjadi kerusakan dan pendarahan pembuluh darah, sel-sel darah disimpan pada filamen fibrin dan gumpalan darah terbentuk (seperti yang secara artistik ditunjukkan dalam gambar). Kemudian, ketika gumpalan darah, setelah memenuhi fungsinya, diserap, fibrin hancur (terdegradasi).

D-dimer adalah produk degradasi fibrin. Biasanya, isinya tidak lebih tinggi dari 500 ng / ml. Dengan peningkatan pembekuan, isinya meningkat.

PFC (kompleks fibrin-monomer terlarut) adalah penanda koagulasi darah intravaskular dan pembentukan mikrotrombi. biasanya, indikator ini kurang dari 4 pada wanita tidak hamil dan bisa sampai 9 pada wanita hamil.

Antitrombin III adalah protein darah pengatur yang mengontrol proses pembekuan dan mencegah pembekuan darah yang berlebihan. Biasanya, kandungannya pada wanita hamil adalah 70 - 116%.

3. Studi trombofilia spesifik.

Kami akan memberikan nama-nama studi, tetapi mereka harus diresepkan hanya oleh dokter (dokter umum atau ahli hematologi). Biaya tes sangat tinggi, dan memeriksa semuanya "untuk berjaga-jaga" tidak masuk akal.

3.1. Penanda genetik untuk trombofilia:

- Inhibitor aktivator plasminogen
- Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR). Deteksi mutasi pada berbagai tingkatan
- Fibrinogen beta polypeptide (FGB)
- Faktor koagulabilitas darah 13, subunit A1
- Faktor pembekuan darah 7 (F7)
- Faktor pembekuan darah 5 (F5)
- Faktor pembekuan darah 2, protrombin (F2).
- Integrin beta 3
- Alfa-2 integrin

Juga dalam kesimpulan akan ditunjukkan bentuk mutasi heterozigot atau homozigot. Mutasi homozigot - ini berarti bahwa gen yang mengkode protein benar-benar rusak dan karenanya protein pembekuan darah yang salah disintesis. Mutasi homozigot menunjukkan pewarisan masalah pembekuan darah dari kedua orang tua sekaligus. Mutasi heterozigot menunjukkan bahwa polimorfisme diwarisi dari salah satu orangtua.

3.2 Pastikan untuk menyelidiki resistensi terhadap protein C diaktifkan (resistance - APS).

3.3 Homocysteine ​​baru-baru ini menjadi semakin penting dalam masalah keguguran.

Semakin banyak mempelajari indikator ini, semakin banyak bukti partisipasinya dalam masalah obstetri.

Pada wanita hamil, homocysteine ​​harus dalam kisaran 3,4-20,4 μmol / l.

Homocysteine ​​sendiri merupakan partisipan normal dalam metabolisme, tetapi jika ada mutasi genetik pada gen yang mengkode methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR), itu tidak berubah menjadi metionin dan hyperhomocysteinemia secara bertahap terbentuk.

Mempersiapkan kehamilan dengan trombofilia

Di hadapan trombofilia yang didiagnosis, terutama dengan mutasi homozigot, seseorang harus mempersiapkan kehamilan terlebih dahulu. Sebagai aturan, pasien tersebut memiliki masalah dengan konsepsi dan melahirkan, oleh karena itu, perawatan yang memadai harus dipilih terlebih dahulu, sehingga mengamankan diri mereka sendiri dan anak mereka yang belum lahir.

Kehamilan adalah kondisi hiperkoagulabilitas yang ditentukan secara genetik. Frekuensi komplikasi tromboemboli selama kehamilan meningkat hingga 6 kali lipat. Ini diperlukan untuk menghentikan pendarahan saat melahirkan, pembekuan tertinggi terjadi pada trimester ketiga, tubuh sedang bersiap untuk melahirkan dan kehilangan darah.

Untuk mengkompensasi kondisi dan meningkatkan aliran darah, peningkatan volume sirkulasi darah / plasma terjadi, tetapi dengan trombofilia itu tidak masalah, karena mekanisme koagulasi patologis dipicu dalam protein plasma dan bukan dalam sel darah.

- Konsultasi dengan ahli hematologi. Ahli hematologi untuk kasus kehamilan dengan latar belakang trombofilia setara dengan dokter umum yang penting bersama dengan dokter kandungan-kandungan.

- Minum obat asam folat.

Dosis folat yang biasa dalam persiapan pregravida adalah 400 ug. Dalam keadaan hiperkoagulabel, dosis folat meningkat hingga pengobatan dengan megadosis. Ini terutama benar dengan hiperhomosisteinemia yang teridentifikasi.

Asam folat (vitamin B9) adalah salah satu vitamin B, yang sifatnya sedang dipelajari dengan cermat dan penggunaannya baru-baru ini diperluas.

Asam folat (dalam bentuk yang dijual dalam bentuk tablet) tidak diserap oleh semua orang. Rasio mereka yang menyerap vitamin ini dan mereka yang tubuhnya tidak sensitif terhadapnya hampir sama. Untuk memverifikasi ini, diperlukan analisis yang mahal dan tidak dapat diakses. Sekarang diproduksi obat yang mengandung metafolin. Metafolin adalah bentuk asam folat yang terjangkau, yang diserap oleh hampir semua orang, karena asimilasi tidak memerlukan proses kimia yang panjang dengan partisipasi enzim (seperti dalam metabolisme asam folat biasa).

Penerimaan sebagian besar folat dianjurkan untuk mulai 3 bulan sebelum konsepsi yang dimaksud dan berlanjut sampai 12 minggu kehamilan.

Tablet asam folat 1 mg adalah obat yang paling umum dan terjangkau. Oleskan 1 tablet per hari atau setiap hari di bawah pengawasan dokter.

Folacin mengandung 5 mg asam folat, itu adalah dosis tinggi dan biasanya diresepkan dalam persiapan pregravida wanita dengan patologi lain yang bersamaan (anemia defisiensi folikel, penyakit radang usus dan malabsorpsi). Ditugaskan untuk ½ tablet 1 kali per hari selama 4 minggu sebelum konsepsi yang diduga dan berlangsung sampai 12 minggu kehamilan.

Folio adalah obat yang berkaitan dengan suplemen makanan (suplemen makanan untuk makanan) dan mengandung 400 μg asam folat dan yodium (kalium iodida) 200 μg. Itu diambil pada 1 tablet per hari.

"Asam folat 9 bulan" mengandung 400 μg asam folat dalam 1 tablet, mengambil 1 tablet per hari.

Fembion natalkea I adalah obat kompleks, juga terkait dengan suplemen makanan, mengandung asam folat 200 mcg dan metafolin 200 mcg, serta yodium, vitamin B lainnya, kalsium dan vitamin E. Obat ini juga dikonsumsi

Angiovit adalah sediaan vitamin kompleks yang mengandung 5 mg asam folat, serta vitamin B6 dan B12. Obat ini diresepkan hanya untuk pengobatan, karena mengandung vitamin dalam dosis besar. Ini diambil pada 1 tablet per hari selama 30 hari dan lebih lama sesuai indikasi.

Efek positif dari asam folat:

• Mengurangi kadar homocysteine.

Hyperhomocysteinemia dikaitkan dengan berbagai kondisi patologis, penyebab utamanya adalah kerusakan lapisan dalam pembuluh darah dan aktivasi pembentukan trombus. Dengan trombofilia, kerusakan provokatif yang cukup kecil cukup untuk memicu mekanisme hiperkoagulasi. Dalam sistem mana proses patologis akan terjadi, tidak selalu mungkin untuk diprediksi, tetapi pembuluh berdiameter kecil, termasuk pembuluh plasenta, lebih berisiko.

Asam folat (dan lebih disukai bersamaan dengan vitamin B lainnya) mencegah perkembangan hyperhomocysteinemia. Folat, termasuk metabolisme, mengatur konversi homocysteine ​​yang relatif beracun menjadi sistein yang tidak berbahaya.

• Pencegahan cacat tabung saraf janin (kejadian malformasi kongenital janin yang terkait dengan pembentukan sistem saraf, otak dan sumsum tulang belakang berkurang secara signifikan).

• Pencegahan anemia jenis tertentu (defisiensi folat) dan normalisasi proses pembentukan darah.

• Memperkuat pertahanan kekebalan (efek positif pada fungsi sel darah pelindung - limfosit).

• Mengurangi risiko kelahiran prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran bayi prematur.

• Normalisasi latar belakang emosional (karena asam folat terlibat dalam transmisi impuls saraf, dan juga terlibat dalam metabolisme hormon stres adrenalin) dan pencegahan depresi pascapersalinan.

• Partisipasi dalam sintesis kolagen, mengurangi efek photoaging kulit.

- Obat progesteron. Didrogesteron (duphaston) atau progesteron alami (utrozhestan atau pradzhisan) digunakan secara terpisah.

- Asam asetilsalisilat 75 - 100 mg per hari (biasanya dibatalkan dengan timbulnya kehamilan). Lebih baik menggunakan aspirin yang terlindungi dalam lapisan enterik: thromboAss, cardiomagnyl, aspirin-cardio, aspicor.

- Curantil (dipyradamol) 25 - 600 mg per hari, seperti yang Anda lihat, dosisnya berbeda secara drastis pada pasien yang berbeda, oleh karena itu hanya spesialis yang harus memilih dan menyesuaikan dosis.

- Persiapan heparin dengan berat molekul rendah dengan hemostasis berat. Clexane (enoxoparin sodium) adalah obat heparin dengan berat molekul rendah, yang tersedia dalam jarum suntik sekali pakai 0,2, 04, 0,6, 0,8 dan 1 ml. Disuntikkan secara subkutan. Dosis, frekuensi pemberian dan lama penggunaan ditentukan secara individual.

- Persiapan asam lemak tak jenuh ganda (vitrum cardio omega - 3, omegamam 9 bulan, dan lainnya). Menerima obat asam lemak tak jenuh harus diresepkan oleh dokter, dosisnya adalah individu. Overdosis juga berbahaya, seperti juga kekurangan nutrisi. Beberapa obat tidak boleh dikombinasikan dengan vitamin kompleks lainnya. Obat PZHNK memiliki banyak sifat positif, dalam hal kehamilan dengan latar belakang trombofilia aktual:

• Penurunan agregasi trombosit (kemampuan trombosit untuk membentuk gumpalan) - perlindungan permukaan bagian dalam pembuluh darah (kerusakan atau pembentukan, plak berkontribusi pada pengendapan trombosit pada mereka dan aktivasi proses trombosis).

• PUFAs terlibat dalam sintesis metabolit aktif (zat antiinflamasi) dan dengan demikian mengurangi kemungkinan persalinan prematur

• Mengurangi tekanan darah dengan mengurangi produksi hormon stres (adrenalin, norepinefrin), dan dengan mengurangi tekanan darah mengurangi risiko pelepasan prematur dari plasenta yang biasanya terletak.

- Wessel dué f. Ini adalah obat yang relatif baru, zat aktif di mana sulodexide. Dia memiliki analog, tetapi analog tidak memiliki data tentang keamanan mengambil pada wanita hamil. Ini berhubungan dengan antikoagulan aksi langsung, yaitu, mengurangi efek trombin dalam darah dan dengan demikian menangkal pembekuan.

Obat ini tersedia dalam larutan dan kapsul. Untuk kapsul rawat inap yang direkomendasikan, dosis dan lamanya masuk ditentukan oleh dokter - ahli hematologi. Wessel karena f tidak diberikan pada trimester pertama, dan kemudian berlaku jika manfaat yang dimaksudkan untuk ibu lebih tinggi daripada risiko untuk janin. Pembatalan obat sebelum melahirkan juga di bawah kendali ahli hematologi.

Catatan: kadang-kadang kombinasi obat dengan tindakan mengurangi darah digunakan, tetapi kombinasi pilihan sendiri dikontraindikasikan secara ketat karena risiko overdosis dan perdarahan.

Melakukan kehamilan dengan trombofilia

Pengobatan trombofilia selama kehamilan melibatkan kelanjutan obat progesteron (dosis dapat bervariasi selama kehamilan, obat yang berbeda memiliki periode pemberian sendiri) dan folat.

- Terapi antikoagulan. Selama kehamilan, pengenalan heparin dengan berat molekul rendah dalam berbagai dosis terus berlanjut. Pendahuluan dilakukan dengan latar belakang pemantauan rutin hemostasis. Sebagai aturan, seluruh spektrum hasil koagulogram ditentukan pada awalnya, dan kemudian kontrol dilakukan sesuai dengan tingkat D - dimer. Heparin dapat dihentikan secara berkala dan kemudian diminum kembali. 2 minggu sebelum melahirkan, semua antikoagulan harus dibatalkan.

- Persiapan magnesium dan B6. Magne B6 - forte atau magnelis B6 1 tablet 2 kali sehari, berlangsung 1 bulan, dan kemudian di bawah pengawasan dokter Anda.

- Memantau status janin. Pemantauan janin dilakukan dengan metode standar: USG dengan doplerometri dari istilah awal, kardiotokografi (CTG) pada trimester ketiga.

Pada trimester pertama, hingga 8-10 minggu, diinginkan untuk menjalani ekografi tiga dimensi aliran darah uteroplasenta. Menurut hasil penelitian ini, adalah mungkin untuk menarik kesimpulan yang dapat diandalkan tentang keadaan aliran darah dan prospek kehamilan. Sayangnya, penelitian tidak tersedia di mana-mana.

Komplikasi ibu trombofilia untuk anak:

- Kehamilan memudar dengan syarat kecil. Hal ini disebabkan oleh gangguan kritis aliran darah di pembuluh korionik. Microthrombi yang dihasilkan menyumbat pembuluh darah dan secara dramatis melanggar nutrisi embrio, yang menyebabkan kematiannya dalam jangka waktu paling awal.

- Aborsi spontan.

- Kematian janin antenatal.

Semua kondisi di atas disebabkan oleh manifestasi hipoksia (hipoksia kronis akut atau dekompensasi janin). Ketidakcukupan pasokan darah ke plasenta menyebabkan transformasi cicatricial, infark plasenta dan, akhirnya, pembentukan insufisiensi plasenta kronis.

Pembentukan microthrombus di pembuluh plasenta juga berperan di sini. Biasanya, dalam kasus ini, situasinya diperumit oleh gangguan hipertensi ibu (preeklampsia, hipertensi arteri gestasional, hipertensi arteri kronik).

Komplikasi untuk ibu:

- Trombosis berbagai pelokalan. Paling sering wanita hamil mengalami trombosis vena ekstremitas bawah dan tromboemboli paru.

Trombosis vena terjadi lebih sering pada akhir kehamilan. Mereka khawatir dengan rasa sakit yang tajam pada tungkai yang terkena (lesi awalnya satu sisi), edema (diameter tungkai sangat bervariasi), tungkai mungkin memerah dan panas saat disentuh. Dengan deep vein thrombosis, klinik ini lebih aus, sebagian besar adalah nyeri pada tungkai. Dalam kasus trombosis vena superfisial, area yang terkena dapat ditentukan secara visual.

Tromboemboli arteri pulmonalis adalah komplikasi tromboemboli yang hebat. Klinik ini terdiri dari keluhan tekanan atau nyeri lain di dada / epigastrium, napas pendek, bibir biru, segitiga nasolabial, dan kuku jari pada jari. Penyebab emboli paru seringkali adalah trombosis vena profunda kaki.

Dalam kasus tromboemboli cabang-cabang kecil dari arteri pulmonalis, prognosisnya lebih baik, dengan terapi cepat, dimungkinkan untuk menghentikan klinik dan menyelamatkan pasien. Dengan emboli paru masif, angka kematian sangat tinggi, prognosisnya sangat buruk.

Lokalisasi trombosis lainnya kurang umum: stroke iskemik, trombosis arteri sentral dan / atau vena retina sentral, serangan jantung, trombosis vena hepatik, trombosis mesenterika (trombosis pembuluh mesenterium usus kecil dan / atau usus besar).

Melahirkan dengan trombofilia

Melahirkan dengan trombofilia adalah masalah yang sangat kontroversial. Ada rekomendasi untuk menyusui dalam 37-38 minggu, dan ada lebih dekat dengan tanggal lahir yang diharapkan.

Kelahiran melalui jalan lahir TIDAK dikontraindikasikan dengan kompensasi penuh sistem hemostatik, USG normal, doplerometri dan CTG janin, kondisi memuaskan wanita dan tidak adanya faktor lain (bekas luka di rahim setelah operasi caesar sebelumnya atau miomektomi, hipertensi, dll.)

Anestesi saat lahir lebih disukai intravena (analgesik narkotika, misalnya, promedol). Namun, anestesi epidural kadang-kadang dilakukan. Keputusan tentang penerapan anestesi epidural dibuat oleh dokter anestesi - resuscitator, dengan fokus pada data koagulogram dan jumlah darah umum (trombosit). Hal ini juga penting di mana rejimen pengobatan kehamilan dilakukan. Dengan hemostasis yang tidak stabil, pengobatan kombinasi, risiko perdarahan tinggi dan anestesi epidural tidak dianjurkan.

Operasi caesar dilakukan sesuai dengan indikasi agregat. Indikasi terbentuk lebih dekat dengan istilah kehamilan penuh, tetapi paling sering tidak sebelum 36 - 37 minggu. Antikoagulan yang dibatalkan dilakukan atas rekomendasi ahli hematologi.

Apakah saya perlu skrining yang baru lahir?

Pemeriksaan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar umum. Tidak ada kontraindikasi untuk vaksinasi karena trombofilia ibu.

Trombofilia pada periode postpartum

Trombofilia setelah melahirkan tidak lulus, tetapi sekarang hanya ibu yang berisiko mengalami komplikasi. Bayi itu tidak lagi terlibat dalam metabolisme umum dengan ibu dan tidak begitu bergantung padanya.

Nifas membutuhkan kontrol hemostasis, karena memiliki banyak faktor risiko trombosis:

- Imobilisasi. Beberapa ibu percaya bahwa lebih baik merawat diri sendiri dan terutama setelah operasi sesar tidak bangun dari tempat tidur selama berhari-hari. Ketika aktivitas fisik dilanjutkan, risiko pembekuan darah kecil menyebar melalui pembuluh darah tinggi. Kasus trombosis yang paling berbahaya adalah emboli paru. Faktanya, aktivasi sedini mungkin setelah persalinan, operasi atau cedera, adalah pencegahan paling efektif dari banyak komplikasi. Ini memperhitungkan tidak hanya komplikasi tromboemboli, tetapi juga keadaan hipotonik usus dengan obstruksi usus, komplikasi infeksi, dll.

- Perubahan hemodinamik. Penurunan tekanan darah selalu dikaitkan dengan tonus pembuluh darah. Di hadapan gumpalan darah kecil, perubahan tonus pembuluh darah dapat berkontribusi terhadap penyebarannya ke seluruh tubuh.

- Kehilangan darah Kehilangan darah merangsang tubuh untuk mengambil tindakan perlindungan untuk menghentikan pendarahan. Aktivitas berlebihan sistem koagulasi selama trombofilia berkontribusi terhadap trombosis.

Pengobatan trombofilia setelah melahirkan

Setelah melahirkan selama 2 hingga 6 minggu, pengenalan heparin dengan berat molekul rendah terus berlanjut. Selama hari-hari pertama setelah melahirkan, dosis yang sama terus diberikan, jika tidak ada komplikasi kebidanan (perdarahan hipotonik, solusio plasenta dan kehilangan darah lainnya) saat lahir. Dosis heparin selanjutnya diatur oleh ahli hematologi.

Setelah terapi heparin berakhir, obat antiplatelet (lonceng, aspirin) atau tablet antikoagulan (pembuluh darah) dapat dilanjutkan.

Bisakah saya menyusui?

Menyusui selama terapi dengan clexane harus dihentikan, karena jumlah obat yang diekskresikan dalam ASI tidak diketahui. Ada risiko menyebabkan bayi berdarah.

Jika Anda berencana menyusui setelah perawatan dengan Clexane, maka aktifkan diri Anda secara lembut, pijat kelenjar susu dengan lembut untuk mempertahankan laktasi.

Jika setelah melahirkan diindikasikan penggunaan tablet antikoagulan dan agen antiplatelet, maka pemberian ASI harus dihentikan.

Ramalan

Jika Anda tahu tentang diagnosis Anda, maka prediksi untuk melahirkan dan kehidupan secara umum cukup baik. Deteksi trombofilia yang tinggi saat ini adalah hasil dari kemajuan diagnostik, dan sama sekali bukan penyakit baru di abad ke-21. Dan menggunakan pencapaian farmakologi, kita dapat meminimalkan semua risiko yang terkait dengan trombofilia.

Seperti yang dapat kita lihat, bahkan di hadapan kondisi yang tidak biasa seperti trombofilia, dimungkinkan untuk memilih skema untuk mempersiapkan kehamilan dan perawatan selama kehamilan untuk mengurangi semua risiko seminimal mungkin. Anda dituntut untuk bertanggung jawab dan mau memiliki bayi yang sehat, serta menjaga kesehatan Anda sendiri. Jaga dirimu dan jadilah sehat!

Melahirkan dengan trombofilia

Trombofilia adalah penyakit keturunan yang parah yang dikaitkan dengan kecenderungan untuk membentuk gumpalan darah. Untuk waktu yang lama, penyakit ini mungkin tidak menunjukkan gejala.

Kehamilan bisa menjadi faktor pemicu.

Faktanya adalah bahwa periode melahirkan dikaitkan dengan peningkatan pembekuan darah, yang merupakan mekanisme alami yang memastikan perjalanan normal kehamilan.

Namun, dengan trombofilia, kombinasi gejala penyakit dan proses alami yang terkait dengan membawa anak dapat berakibat fatal, baik untuk ibu dan anak.

Mempersiapkan kehamilan dengan trombofilia

Seringkali, dokter dapat mencurigai trombofilia pada wanita hamil jika:

  • ada serangkaian keguguran;
  • ada upaya IVF yang gagal;
  • ada kasus aborsi yang terlewatkan.

Dalam semua kasus ini, wanita diberi resep tes darah genetik yang dapat mendeteksi trombofilia.

Jika analisis menunjukkan trombofilia, maka ini sama sekali tidak berarti bahwa seorang wanita tidak dapat melahirkan dan melahirkan anak yang sehat.

Sederhananya, perlu mempersiapkan kehamilan dengan cara yang paling menyeluruh, yaitu:

  • pengobatan semua kemungkinan fokus peradangan dalam tubuh, termasuk gigi karies;
  • serangkaian suntikan antikoagulan dan obat antiplatelet;
  • terapi vitamin.

Melahirkan dengan trombofilia

Gabungan trombofilia dan kehamilan

Setelah kehamilan, seorang wanita dengan trombofilia harus diawasi tidak hanya oleh dokter kandungan setempat, tetapi juga oleh ahli hematologi.

Selama periode ini, obat yang diresepkan yang mengurangi pembekuan darah dan mencegah pembentukan gumpalan darah, mereka secara teratur disuntikkan ke dalam pembuluh darah.

Asupan obat-obatan ini juga dikontrol secara ketat oleh dokter, karena setiap penyimpangan dari norma dapat mengenai ibu dan anak.

Kebutuhan untuk mengambil antikoagulan dikaitkan dengan kebutuhan untuk membangun suplai darah normal ke plasenta dan embrio, yang sulit untuk trombofilia.

Paling sering, preferensi diberikan untuk heparin, suatu zat yang berasal dari alam yang tidak melewati penghalang plasenta, oleh karena itu relatif aman untuk anak yang belum lahir.

Wanita dengan trombofilia tidak disarankan untuk berdiri di atas kaki mereka untuk waktu yang lama selama kehamilan dan untuk mengangkat beban, namun, aktivitas fisik sedang dianjurkan - berjalan, berenang, senam. Perlu memakai garmen kompresi khusus.

Melahirkan dengan trombofilia

Dengan diagnosis seperti itu, jarang mungkin untuk membawa kehamilan hingga empat puluh minggu, hasil yang baik dianggap sebagai kelahiran anak selama 35-37 minggu. Paling sering, ada operasi caesar yang direncanakan.

Sehari sebelum operasi, ibu hamil tidak lagi diberikan heparin untuk menghindari perdarahan selama periode intervensi (pelajari tentang penggunaan tranexam untuk trombofilia).

Namun, setelah beberapa saat setelah operasi, pemberian antikoagulan dilanjutkan dan berlangsung hingga 6 minggu setelah melahirkan.

Dengan sindrom trombofilik, persalinan pervaginam juga dimungkinkan, tetapi faktor-faktor berikut harus diperhatikan:

  • kehamilan itu lancar;
  • usia melahirkan kurang dari 30 tahun.

Trombofilia dan persalinan adalah konsep yang tidak bertentangan satu sama lain berkat kemajuan kedokteran modern.

Kelahiran dengan trombofilia: bagaimana cara menghindari perdarahan?

Melahirkan adalah akord terakhir dari periode yang menarik dan sekaligus bertanggung jawab dalam kehidupan ibu masa depan - 9 bulan kehamilan. Sayangnya, persalinan tidak selalu berjalan secara normal, sering ada komplikasi, di antaranya perdarahan terjadi di tempat khusus. Bagaimana mencegah perdarahan saat melahirkan dengan trombofilia, saya akan memberi tahu Anda dengan contoh dari praktik saya.

Sejarah dari latihan

Saya secara teratur mengadakan webinar untuk wanita, di mana para peserta dan saya menangani berbagai kasus klinis. Dan salah satu webinar semacam itu yang didedikasikan untuk persalinan menerima kuesioner dari Alena, 33 tahun: “Saya memiliki kehamilan ketiga berturut-turut (dua yang sebelumnya dibekukan), persalinan pertama adalah. Sekarang 37 minggu. Karena kenyataan bahwa bayi (anak laki-laki) pada minggu ke-34 terbalik, dokter merekomendasikan operasi caesar yang direncanakan pada minggu ke-39.

Saya menerima Clexane 0,4 sehubungan dengan trombofilia (mutasi gen GP IIIa, ITGA2, ITGA3, PAI-1). Semua hasil tes bagus. Pada USG pada 33-34 minggu, janin berhubungan dengan usia kehamilan 34-35 minggu (sedikit lebih besar dari kepala).

Dilihat oleh artikel di Internet, dengan trombofilia, persalinan sering terjadi pada usia 35-37 minggu. Saya lebih suka menunggu dimulainya aktivitas kerja pada minggu ke-41 dan baru kemudian melakukan COP. Pertanyaan:

1. Apakah ada ancaman persalinan prematur dengan antikoagulan?
2. Jika anak masih belum menyerah pada minggu ke 39 (akan ada presentasi panggul), dan dokter akan bersikeras melakukan operasi caesar, apa risiko jika operasi yang direncanakan ditinggalkan? ”

Jadi, mari kita pahami apa itu trombofilia, komplikasi apa yang mungkin terjadi pada penyakit ini selama kehamilan dan persalinan, dan metode persalinan apa yang harus menjadi fokus pasien? Mari kita mulai dengan penyakit itu sendiri.

Kehamilan dan Trombofilia

Trombofilia adalah kecenderungan untuk mengembangkan gumpalan darah (gumpalan darah). Kehamilan adalah ujian untuk keberadaan trombofilia "tersembunyi". Selama periode sulit ini, keadaan peningkatan koagulabilitas biasanya terbentuk. Perubahan tersebut dirancang untuk mendukung kehamilan yang berkembang secara normal, dimulai dengan pengenalan embrio dan pertumbuhan plasenta.

Pada wanita hamil dengan trombofilia, risiko trombosis meningkat secara dramatis. Ini berlaku untuk semua organ vital, termasuk sistem ibu-plasenta-janin. aliran darah terganggu karena trombosis, pembuluh darah dan peradangan miokard (sekarat off dari beberapa bagian) dari plasenta dapat menyebabkan aborsi spontan, kehamilan non-berkembang, retardasi pertumbuhan dan kematian janin, solusio plasenta, persalinan prematur, preeklampsia, eklampsia dan eklampsia.

Kasus klinis pasien saya sepenuhnya mengonfirmasi teori ini: Alena memiliki riwayat dua kehamilan yang terlewat dalam sejarah. Dan hanya diagnosis tepat waktu dan perawatan yang dipilih dengan baik memungkinkan wanita untuk membawa kehamilan ke periode 37 minggu. Jadi, bagaimana cara mendiagnosis trombofilia?

Hari ini ditetapkan bahwa trombofilia adalah penyakit keturunan. Penyebab penyakit ini adalah mutasi atau polimorfisme (varietas) dari gen berikut yang bertanggung jawab atas aktivitas faktor pembekuan tertentu:

- V leiden
- PAI-1
- fibrinogen (G455A);
- aktivator plasminogen jaringan;
- protrombin;
- antitrombin III;
- protein S dan C;
- reseptor trombosit (GP Ia 807С / Т; GP IIIa 1565Т / С; GP Id 434 С / Т; ITGA2; ITGA3);
- beberapa enzim: methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR), metionin sintetase (MTR), metionin sintetase reduktase (MTRR).

Karena itu, wanita dengan keguguran kebiasaan, selain pemeriksaan standar, harus menjalani analisis genetik. Sebagai berikut dari sejarah penyakit, Alena mengungkapkan cacat gen berikut:

1. Polimorfisme gen PAI-1; dapat mengandung urutan 4 basis guanine (4G), atau 5 (5G); dalam kasus pertama (4G), ada aktivitas PAI-1 yang lebih tinggi dan, sebagai akibatnya, risiko trombosis lebih tinggi dari pada pembawa 5G; karena ada 2 salinan dari masing-masing gen PAI-1 (satu dari ibu, yang kedua dari ayah), 3 varian genotipe dimungkinkan: 5G / 5G, 5G / 4G, 4G / 4G; opsi yang paling disukai adalah 5G / 5G; dalam kasus lain (4G / 4G dan 5G / 4G), pembentukan trombus meningkat;

2. mutasi gen reseptor trombosit (GP IIIa, ITGA2, ITGA3); menyebabkan kecenderungan peningkatan trombosit ke agregat (perekatan).

Pada pasien dengan keguguran berulang, beberapa mutasi genetik seringkali terdeteksi sekaligus. Gabungan bentuk trombofilia (kombinasi beberapa cacat sistem hemostatik) meningkatkan risiko hasil kehamilan yang merugikan.

Untungnya, hari ini seorang wanita dengan trombofilia bisa menjadi seorang ibu! Tetapi untuk ini, ia perlu menemukan perawatan yang kompeten, yang dimulai sebelum konsepsi dan berlanjut sepanjang kehamilan.

Melakukan kehamilan dengan trombofilia

Inisiasi terapi dini memastikan proses normal penyisipan dan pelekatan embrio. Untuk pencegahan keguguran selama trombofilia, obat pengencer darah yang diresepkan (heparin berat molekul rendah, LMWH). Dosis, tergantung pada tingkat penanda trombofilia dan gambaran klinis, dapat bervariasi dari profilaksis ke terapi. Dokter mengambilnya.

HMG melindungi endotelium (lapisan dalam) pembuluh darah tanpa menembus plasenta, ditandai dengan tidak adanya efek negatif pada janin dan risiko perdarahan rendah. Selain LMWH, obat-obatan berikut harus dimasukkan dalam terapi:

- asam folat;
- Vitamin B;
- omega-3 asam lemak tak jenuh ganda (PUFA);
- progesteron alami (mikronisasi).

Perawatan harus dilanjutkan sepanjang kehamilan. Dalam selanjutnya untuk obat yang terdaftar harus ditambahkan:

- antiplatelet (aspirin);
- multivitamin untuk wanita hamil;
- antioksidan (mikrohidrin, vitamin E);
- preparat besi trivalen (ferlatum, ferlatum-foul), karena dapat menghilangkan radikal bebas yang merusak endotel pembuluh darah dan embrio.

Selama perawatan, pemantauan rutin terhadap efektivitas, keamanan dan kecukupan terapi antitrombotik dilakukan setiap 2-3 minggu sekali. Heparin dengan berat molekul rendah dibatalkan 24 jam sebelum operasi caesar atau dengan onset persalinan. Administrasi dilanjutkan setelah 6-8 jam setelah melahirkan dan dilakukan setidaknya selama 6 minggu dari periode postpartum. Mengapa NMG dibatalkan sebelum kelahiran? Karena ada risiko pendarahan yang tinggi saat melahirkan. Apa bahaya dari komplikasi ini, saya akan katakan lebih lanjut.

Pendarahan dalam proses persalinan: apa yang berbahaya?

Frekuensi perdarahan saat melahirkan bervariasi dari 2% hingga 8%. Kehilangan darah normal adalah mungkin dengan pemisahan setelah kelahiran - tempat anak-anak, yaitu, dalam 10-15 menit pertama setelah kelahiran janin. Setelah ini, situs plasenta yang luas dan luas vaskularisasi menjadi "telanjang", yang menciptakan risiko perdarahan.

Namun, segera setelah pemisahan plasenta, serat-serat otot rahim mulai berkontraksi secara intensif, yang berkontribusi pada kompresi arteri. Sejalan dengan proses ini, trombi secara aktif terbentuk di area situs plasenta. Pada wanita dengan trombofilia selama terapi dengan pengencer darah HMG, pembentukan bekuan darah dapat diperlambat dan perdarahan dapat terjadi.

Kehilangan darah yang dapat diterima secara fisiologis dipertimbangkan saat melahirkan hingga 0,5% dari berat badan (250-300 ml). Kehilangan darah yang lebih signifikan adalah penyimpangan dari norma. Lebih dari 1% dari berat tubuh dianggap besar. Kehamilan yang mengancam jiwa adalah kehilangan darah kritis sebesar 30 ml per 1 kg berat badan.

Kehilangan darah masif akut menyebabkan sejumlah perubahan dalam tubuh, organ-organ saraf pusat, pernapasan, endokrin, dan sistem lainnya terpengaruh. Akibat pendarahan:

- mengurangi volume sirkulasi darah wanita itu,
- tekanan darah menurun,
- syok hemoragik berkembang,
- kemungkinan kematian.

Justru karena risiko di atas bahwa wanita dengan trombofilia 24 jam sebelum operasi caesar atau dengan timbulnya persalinan menyebabkan heparin dengan berat molekul rendah. Tetapi, bagaimanapun, kemungkinan perdarahan masih tetap ada, dan seorang wanita dengan trombofilia harus menyadari hal ini, ingat dan dengarkan rekomendasi dokter mengenai waktu dan metode persalinan.

Kehamilan yang berkepanjangan dengan trombofilia

Menurut artikel di Internet, Alena mengetahui bahwa wanita dengan trombofilia sering melahirkan pada usia 35-37 minggu. Oleh karena itu, ia ingin menunggu dimulainya aktivitas persalinan pada minggu ke-41 dan baru kemudian melakukan COP. Jadi, apakah kita perlu menunda persalinan dengan trombofilia?

Selama webinar, saya menjelaskan kepada pasien saya bahwa dengan tingkat pembekuan darah normal, tidak ada gunanya mengkhawatirkan persalinan prematur. Lagi pula, kehamilan tidak mengurangi clexane, tetapi penyakit itu sendiri - trombofilia. Clexane, sebaliknya, memperpanjangnya, menghilangkan komplikasi dan risiko gangguan.

Tetapi, di sisi lain, menunda kehamilan juga tidak diinginkan, karena periode yang lama meningkatkan risiko perdarahan, konsekuensinya yang telah saya sampaikan. Oleh karena itu, untuk menarik ke minggu ke-41 tidak ada gunanya, apalagi, itu berbahaya!

Untuk melahirkan sendiri atau menyetujui operasi caesar?

Dan kembali ke pertanyaan utama: “Apakah mungkin untuk menolak operasi caesar?”, Saya melaporkan bahwa kelahiran alami pada wanita hamil dengan trombofilia adalah mungkin. Namun, lebih sering (sekitar 70% wanita dalam persalinan dengan diagnosis seperti itu) melakukan operasi caesar, karena dengan kecenderungan trombosis, indikasi berikut untuk konduksi yang paling sering muncul:

-preeklamsia berat;
- preeklamsia moderat dengan ketidakefektifan pengobatan;
- pelepasan prematur dari plasenta yang biasanya terletak;
- hipoksia janin akut;
- insufisiensi plasenta kronis (gangguan sirkulasi darah antara plasenta dan janin) selama kehamilan;
- adanya infertilitas pada wanita, keguguran kebiasaan kehamilan dan penyakit lain dari sistem reproduksi.
- usia wanita pertama kali berusia di atas 30 tahun.

Juga, preferensi untuk pengiriman operatif diberikan, mengingat peningkatan risiko perdarahan selama perawatan yang menipis darah. Selain itu, kehadiran Alena janin besar dan presentasi panggul adalah indikasi tambahan untuk operasi caesar.

Jadi, pasien saya memiliki beberapa indikasi untuk pengiriman operatif. Meskipun, menurut saya, satu sudah cukup - keguguran kebiasaan!

Saya kagum: bisakah seorang wanita yang dua kali selamat dari kehilangan seorang anak secara sadar dapat mengambil risiko mengembangkan komplikasi serius atau bahkan kematian demi persalinan secara alami?

Namun demikian, saya menjaga emosi saya, menyarankan Alena sekali lagi untuk menimbang segalanya dan membuat keputusan yang tepat. Dan lebih baik mendengarkan rekomendasi dokter, kemudian tidak menyesali pilihan yang salah, dan menikmati peran sebagai ibu!

Percayai dokter! Jadilah bahagia dan sehat!

Melahirkan dengan trombofilia

Aplikasi mobile "Happy Mama" 4.7 Berkomunikasi dalam aplikasi jauh lebih mudah!

Apakah Anda memiliki trombosit yang rendah?

Saya memiliki mutasi darah yang langka

di mana Anda memiliki omong kosong seperti itu di kepala Anda, saat Anda melahirkan, seluruh efek obat akan berlalu. dan bahkan kemudian, bahkan jika Anda ditusuk dan Anda memiliki EKS, risikonya minimal. jangan menemukan omong kosong, saraf ekstra untuk apa pun.
pemikiran seperti itu bahkan tidak pernah terpikir olehku :)

Dia melahirkan dirinya dengan rangsangan, tetapi tidak sesuai rencana - air mengalir. menunggu 12 jam setelah suntikan terakhir, dan memberikan suntikan oksitosin. Pergi

Sebaliknya, kemarin, seorang dokter dari RD mengatakan kepada saya bahwa kc bukan pilihan terbaik bagi saya... Risiko trombosis lebih tinggi daripada dengan melahirkan secara alami, jadi saya khawatir saya akan membutuhkan

omong kosong seperti itu, COP tidak diperlihatkan kepada siapa pun. Tentu saja, dengan diagnosis kami risiko pembekuan darah meningkat, oleh karena itu, setelah melahirkan dan COP terus menusuk suntikan selama beberapa minggu. tetapi EX adalah EX, semua orang memiliki risiko, dan mengapa Anda takut, mengapa Anda tidak melahirkan? dan jika ada EX, Anda akan mengalahkan Clexane atau Anda akan menelepon ke sana dan semuanya akan beres.

Saya harap semuanya akan beres, terima kasih)

dan Anda tidak berpikir tentang semua omong kosong dan semuanya akan beres. setiap orang memiliki 5 trombofilia sekarang - dokter memiliki pengalaman, semuanya akan baik-baik saja

Kata dokter dengan benar. Risiko trombosis selama operasi perut meningkat 10 kali, tetapi ini tidak berarti bahwa ia tidak akan diizinkan untuk melakukannya, dokter yang mengetahui situasinya akan mengambil tindakan dan semuanya baik-baik saja. Dan saya semua setuju untuk lahir secara berurutan, itu sudah menakutkan bagi saya, saya pikir mereka mungkin tidak mengejar apa itu trombofilia.

Ya, saya pikir mereka tidak menolak saya karena trombofilia, karena salah satu dokter menerima pengiriman trombofilia, dan semuanya baik-baik saja pada akhirnya. Saya pikir saya ditolak karena liburan, walaupun mungkin mereka benar-benar tidak bisa

Dalam kasus saya, gadis itu melahirkan dua kali dengan operasi caesar dan trombofilia. Saya sama. Semuanya akan baik-baik saja. Hanya saja para dokter mungkin tidak ingin mengerjakan slingers, mungkin mereka hanya terbang untuk beristirahat di suatu tempat

Saya tidak memasukkan suntikan, tetapi saya duduk di pil dan melacak doppler setiap minggu, dua. Di sini saya sangat mendesak karena analisis d-dimer buruk. Maka pergi berpikir bahwa aku akan melahirkan.

pada kontrak di rumah sakit bersalin terbaik PKS negara dengan tim resusitasi. 2 hari sebelum PKS berhenti mengintip Clexane. Darah tambahan melebihi volume normal dan banyak tes sebelum PCD disiapkan pada PCD.

Saya akan mengatakan saya akan melahirkan sendiri, dan bahwa tidak ada bukti untuk polisi...

jika Anda diizinkan untuk melahirkan sendiri, mungkin lebih baik, pilih saja rumah sakit bersalin dengan hati-hati, bicarakan terlebih dahulu tentang mutasi hemostasis sehingga mereka siap

Terima kasih, ya, dan saya ingin menyetujui terlebih dahulu semuanya dengan dokter

Dan guinea mengatakan hal yang sama kepada saya (meskipun saya memiliki trombofilia, eco, gsd, dan air dangkal) besok saya akan pergi untuk menyetujui persalinan (saya takut tiba-tiba saya tidak akan mengambil)

Saya punya teman yang menusuk Clexan. Sebelum melahirkan harus menghentikan tusukan. Mereka harus mengatakan hari apa. Dan setelah kelahiran itu sendiri, tusukan selama dua bulan lagi, itu mengurangi dosis.

Ya, saya tahu bahwa setelah lahir saya masih harus menusuk, tetapi kemudian saya diberitahu untuk berhenti menusuk pada hari kelahiran, dan saya tahu dari mana hari itu. )

Eh... tapi temanku Caesar... jadi dia tahu. Anda perlu sebagai dokter untuk menemukan yang bagus. Dan bersamanya sudah pergi sampai akhir.

bliiin adalah sampah yang sama dengan darah)) Saya juga takut... jadi saya akan bernegosiasi dengan dokter terlebih dahulu sehingga dia akan menjawab untuk saya dengan kepala)) dan saya akan melahirkan dalam perinatal daripada rumah biasa. walaupun saya membaca bahwa mereka sendiri melahirkan trombofilia dan semuanya baik-baik saja

Saya memiliki mutasi yang sangat langka, saya sangat takut (saya juga ingin hanya perinatal, dan di sana dokter mengatakan kepada saya kemarin bahwa x bukan pilihan terbaik bagi saya

Dan arah ke perinatal atau 5 Anda dengan patologi seperti itu tidak memberikan?

Dalam 5 mereka memberi, di PC tidak ada, diduga itu bukan alasan seperti itu... Tapi saya ingin setuju dengan dokter sendiri di PC

Saya pikir Anda lebih baik pada usia 5, itu ditujukan pada patologi seorang wanita, dan PC pada patologi seorang anak

Karena darah saya, saya dapat melahirkan lebih awal atau mantan perlu melakukan itu saya, anak yang berisiko

Dan tanpa persetujuan untuk apa rd memperlakukan?

ZIP (((tapi dokter dengan lcd di 5 mengatakan kirimi saya

Dalam 5 ada spesialis yang baik, tidak ada sebelumnya, tetapi sekarang mereka sudah mulai memuji RD, daripada PC,

Ya, saya tahu bahwa tanggal 5 tidak buruk, tapi saya benar-benar khawatir tentang anak itu, tetapi HRC masih lebih maju dari 5

Bukan... ini pertama kali jadi... satu-satunya yang tersisa adalah perbaikan, sayangnya

Oh, kau langsung menghantamku dari arah) aku akan berpikir sekarang

Hanya ada kondisi yang lebih baik... dokter paling berpengalaman dalam 5 tetap... untuk saat ini... dan perbaikan di sana telah dilakukan))

Saya sendiri ingin ada)))) berbicara dengan 3 dokter (manajer), tidak menjumlahkan sangat banyak)))) dan gadis yang melahirkan di sana (ke arah) 6 tahun yang lalu dan sekarang setengah tahun yang lalu, perbedaannya sangat berbeda

Kami tidak merobohkan, hanya semua orang bergegas ke PC, yang membutuhkan dan tidak perlu, Ada omset besar dan ribut... sepanjang waktu saya mendengar bahwa karena ini dokter mengecewakan... mereka tidak datang... maka tidak ada bangsal

Ya, perbaikan di 5 tidak buruk, tidak lebih buruk daripada di PC

Oh ya, secara harfiah kemarin, gadis malang itu mulai kelelahan dari lantai ke lantai, tidak dapat menemukan bangsal untuknya

Dalam 5 dengan 11 tahun tidak, saya berencana pada bulan Februari untuk memperkirakan remontik))

Darah Anda tidak akan kedaluwarsa, jika itu - itu akan berhenti. Jika Anda takut pendarahan - kemudian ke ahli hematologi, ia akan memeriksa risikonya, ada tes khusus. Sedangkan untuk injeksi, kemudian mendekati kelahiran, Anda menggeser waktu 12 hari, sehingga kemungkinan kelahiran selalu di malam hari dan waktu yang cukup akan berlalu. Sayangnya, trombofilia bukan indikasi untuk cc, saya akan memiliki sebelum suplai darah hingga 40 minggu sebelum darah mengental. Dalam beberapa minggu terakhir, penting untuk mengamati sifat gerakan dan sering melakukan ctg.

Saya berada di ahli hematologi sejak awal kehamilan setiap 2-3 minggu) Saya memberikan tusuk jarum untuk suntikan 2 kali sehari, saya tidak tahu ke mana harus memindahkan mereka (dan untuk pergerakan, bagi saya selalu ada sesuatu yang salah)