Heparin dengan berat molekul rendah (difraksinasi) adalah obat dengan berat molekul rata-rata 4000-500 dalton, yang secara tidak langsung (karena interaksi dengan antitrombin III) menghambat pembentukan dan aktivitas faktor trombin dan koagulasi Xa, yang mengarah pada efek antikoagulan dan antitrombotik.
Heparin dengan berat molekul rendah (difraksinasi) diproduksi oleh depolimerisasi kimia atau enzimatik dari heparin yang tidak terfraksi yang dikeluarkan dari mukosa usus babi.
Heparin dengan berat molekul rendah (terfraksinasi) terdiri dari polisakarida dengan berat molekul 4000-6000 dalton.
Kelompok ini termasuk obat dalteparin sodium (Fragmin), nadroparin sodium (Fraksiparin), sodium reviparin (Clivarine), enoxaparin sodium (Clexane).
Efek antikoagulan dan antitrombotik dari heparin dengan berat molekul rendah (terfraksinasi) diwujudkan dengan mengikat obat pada antitrombin III dan dengan mempercepat proses penghambatan aktivitas faktor pembekuan darah Xa dan trombin.
Dalam heparin berat molekul rendah (difraksinasi), rasio aktivitas terhadap faktor Xa (antiplatelet) dan aktivitas terhadap faktor IIa (antikoagulan) adalah sekitar 3: 1.
Nadroparin sodium dan sulodexide mampu mengaktifkan fibrinolisis dengan secara langsung mempengaruhi pelepasan aktivator plasminogen jaringan, yang mengarah pada modifikasi parameter hemorheologi (penurunan viskositas darah dan turnover granulosit membran dan membran).
Perbedaan dalam mekanisme kerja heparin dengan berat molekul rendah (difraksinasi) dari heparin yang tidak difraksi (standar)
Heparin Molekul Rendah (NMG)
pengaktif darah hirudin antikoagulan
Hasil studi klinis menunjukkan efektivitas heparin pada infark miokard akut, angina tidak stabil, trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan beberapa kondisi lainnya. Namun, ketidakmungkinan memprediksi keparahan efek antikoagulan dengan akurasi memerlukan tes laboratorium yang rutin dan sering untuk menentukan waktu pembekuan darah atau waktu tromboplastin parsial teraktivasi. Selain itu, heparin memiliki efek samping, khususnya, dapat menyebabkan osteoporosis, trombositopenia, dan juga meningkatkan agregasi trombosit. Dalam hal ini, heparin dengan berat molekul rendah (LMWHs), diisolasi dari heparin yang tidak difraksi, telah dikembangkan.
Dari sudut pandang kimia, heparin adalah campuran polimer yang terdiri dari residu sakarida, berat molekulnya berkisar antara 5.000 hingga 30.000 D. Molekul dari polimer seperti itu terikat pada antitrombin plasma - urutan pentasakarida yang pasti.
Gbr.1. Urutan pentasakarida struktural dan fungsional dari heparin.
Ketika heparin berinteraksi dengan antitrombin, aktivitas yang terakhir meningkat secara dramatis. Ini menciptakan prasyarat untuk menekan kaskade reaksi pembekuan darah, yang dengannya efek antikoagulan heparin terwujud. Perlu dicatat bahwa heparin "tidak terfraksi" mengandung polimer dengan panjang rantai berbeda. Molekul heparin berukuran kecil meningkatkan efek antikoagulan dengan menekan aktivitas faktor Xa, tetapi mereka tidak mampu meningkatkan efek antitrombin, yang bertujuan menghambat faktor koagulasi Pa. Pada saat yang sama, heparin yang dirantai lebih lama meningkatkan aktivitas antitrombin dalam kaitannya dengan faktor Pa. Heparin, yang mengaktifkan antitrombin, merupakan bagian ketiga dari mereka yang membentuk heparin yang tidak terfraksi.
Dengan demikian, dari sudut pandang kimia, LMWH adalah campuran heterogen dari glikosaminoglikan tersulfasi. Obat berdasarkan LMWH memiliki beberapa keunggulan dibandingkan heparin yang tidak terfraksi. Jadi, ketika menggunakannya, efek antikoagulan yang tergantung dosis dapat diprediksi dengan akurasi yang lebih besar, mereka ditandai dengan peningkatan ketersediaan hayati setelah pemberian subkutan, waktu paruh yang lebih lama, insiden trombositopenia yang rendah, selain itu, tidak perlu secara teratur menentukan waktu pembekuan darah atau waktu tromboplastin parsial yang diaktifkan.
Fig. 2. Ciri-ciri aksi antikoagulan heparin "tidak terfraksi" (UFH) dan turunannya berbobot molekul rendah (LMWH)
Heparin Molekul Rendah dalam Pengobatan Kondisi Kritis
I.Ye.Nikitsky, SVObolensky (Departemen Anestesiologi dan Resusitasi, MAPO, St. Petersburg)
Pada tahun 70-an, ditemukan bahwa dengan mengubah sifat fisikokimia heparin biasa, dimungkinkan untuk secara signifikan meningkatkan spektrum efek farmakologisnya, karena hanya sekitar 1/3 dari molekul heparin menentukan aktivitas antikoagulannya. Pada paruh kedua tahun 80-an, beberapa perusahaan farmasi menciptakan berbagai obat heparin dengan berat molekul rendah (ardeparin, dalteparin, nadroparin, parnaparin, reviparin, tinaparin, certoparin, enoxaparin). Untuk mendapatkan heparin dengan berat molekul rendah, metode depolimerisasi kimia atau enzimatik heparin konvensional digunakan. Olahan komersial heparin dengan berat molekul rendah memiliki berat molekul dari 4.000 hingga 6.500 dalton. Heparin dengan berat molekul rendah (LMWHs) dibedakan dari heparin normal dengan kemampuannya yang lebih rendah untuk mengkatalisasi inaktivasi trombin (f. IIa) dibandingkan dengan inaktivasi faktor Xa. Dalam heparin normal, rasio aktivitas terhadap faktor Xa dan IIa adalah 1: 1, dalam persiapan komersial LMWH rasio ini berkisar antara 2: 1 hingga 4: 1. Garam natrium heparin setelah pemberian subkutan jarang menyebabkan perkembangan hematoma subkutan dibandingkan garam kalsium.
Aktivitas biologis heparin tergantung pada panjang molekul mereka: fraksi berat molekul tinggi heparin sama-sama menghambat aktivitas trombin dan F. Xa, fraksi berbobot molekul rendah (berat molekul kurang dari 5400 dalton) hanya memiliki aktivitas anti-F. Xa.
Ditetapkan bahwa efek antitrombotik AT-III tergantung pada kemampuannya untuk menghambat aktivitas F. Xa, daripada pada kemampuannya untuk menghambat aktivitas trombin. Oleh karena itu, efek antikoagulan dari fraksi heparin berat molekul rendah dan tinggi secara teori harus sama, jika mereka sama-sama mengkatalisasi inaktivasi F. xa oleh antithrombin III. Fraksi heparin dengan berat molekul rendah memiliki aktivitas antikoagulan yang tinggi, walaupun faktanya mereka tidak meningkatkan APTT, yang biasanya digunakan untuk menilai aktivitas biologis dari persiapan heparin biasa. Namun, penggunaan LMWH dikaitkan dengan peningkatan perdarahan yang rendah, tetapi signifikan secara statistik.
Enoxaparin (Clexane, Lovenox) adalah heparin dengan berat molekul rendah yang dikembangkan oleh Departemen Riset dan Implementasi Rhone Poulenc Rorer. Obat ini diproduksi oleh depolimerisasi terkontrol ester heparin benzyl dan mengandung rantai mucopolysaccharide pendek dengan berat molekul rata-rata 4.500 dalton. Enoxaparin dirancang untuk memaksimalkan efek antitrombotik sehingga risiko perdarahan diminimalkan. Enoxaparin dua kali lebih efektif daripada heparin dan tiga kali lebih efektif dari Dextran 70, sementara menurunkan frekuensi trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dalam kasus peningkatan risiko, memiliki afinitas tinggi untuk AT-III dan memiliki mekanisme aksi ganda pada kaskade pembekuan darah. Serta heparin enoxaparin menghambat trombin, tetapi juga bertindak terhadap prothrombinase (f. Xa, f. V, kalsium dan fosfolipid). Enoxaparin tidak secara signifikan mempengaruhi aktivitas fungsional trombosit, yang merupakan signifikansi klinis Interaksi heparin-platelet diduga berkontribusi terhadap efek samping yang terkait dengan perdarahan dan trombosis. Ada asumsi bahwa aktivitas antitrombotik heparin dikaitkan dengan penghambatan f. Xa, dan aktivitas hemoragik disebabkan oleh efek pada f.IIa.
Enoxaparin terdiri dari campuran fragmen mucopolysaccharide kecil dan memiliki berat molekul 45.000 dalton.
Proses produksi dan sumber heparin berperan dalam sifat-sifat LMWH, mempengaruhi keamanan turunan heparin (misalnya, heparin dari banteng menyebabkan trombositopenia lebih sering). Enoxaparin diperoleh dari selaput lendir heparin usus babi. Ini dikembangkan dalam bentuk garam natrium, karena dalam bentuk ini adsorpsi adalah yang tertinggi setelah injeksi subkutan, perbedaan dalam sensitivitas individu adalah yang terendah. Enoxaparin mengandung 31,2% rantai pendek dengan berat molekul kurang dari 2500 dalton.
Sifat biologis enoxaparin
Enoxaparin memiliki aktivitas yang mirip dengan heparin dalam menghambat f.Xa, tetapi aktivitasnya menghambat f.IIa berkurang. Enoxaparin menghambat kompleks prothrombinase, menghalangi pembentukan trombin, dan secara langsung menghambat trombin. Enoxaparin hampir tidak memiliki efek signifikan pada fungsi trombosit, ikatan yang lebih lemah dengan sel endotel, yang mengarah pada penurunan aksi hemoragik dan meningkatkan ketersediaan hayati dibandingkan dengan heparin.
Terlihat bahwa 1 mg enoxaparin memiliki aktivitas anti-Xa yang sama dengan 0.67mg unfractionated (NG). Setelah injeksi enoxaparin subkutan, hampir semua aktivitas anti-Xa tersedia untuk pasien, sedangkan dengan injeksi subkutan NG, hanya 1/3 dari aktivitas anti-Xa yang efektif. Aktivitas anti-IIa dari 1 mg enoxaparin sama dengan aktivitas 0,16 mg NG. Efek enoxaparin ini pada trombin dikaitkan dengan efek yang lebih lemah pada waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT). Aktivitas antikoagulan 1 mg enoxaparin kira-kira setara dengan aksi 0,107 mg NG ketika bekerja di sepanjang jalur koagulasi internal.
Ketika proses koagulasi dipicu di sepanjang jalur luar, efek utama heparin terkait dengan memblokir aktivitas katalitik trombin. Enoxaparin tidak hanya menghambat aktivitas trombin, tetapi juga mencegah pembentukan molekul trombin baru. Rantai pendek enoxaparin tidak secara langsung mempengaruhi trombin, tetapi hanya menghambat kompleks prothrombinase.
Standar internasional enoxaparin yang digunakan untuk menentukan aktivitas biologis selama produksi adalah sebagai berikut:
1 mg enoxaparin mengandung 100ME inhibitor f.Xa, 27ME inhibitor f.IIa, inhibitor koagulasi 32ME.
Ditemukan bahwa NG menginduksi agregasi platelet pada konsentrasi dari 0,25 hingga 100 μg / ml, dan enoxaparin tidak menyebabkan agregasi platelet pada konsentrasi di bawah 2,5 μg / ml, yang menghasilkan trombositopenia yang lebih rendah, yang menyebabkan trombosis dan perdarahan.
NG dalam konsentrasi yang hampir sepenuhnya menghambat pembentukan trombin dalam plasma miskin trombosit hanya menyebabkan penundaan pembentukan trombin dalam plasma kaya trombosit, tanpa memiliki efek nyata pada jumlah trombin yang terbentuk. Ini dapat dijelaskan dengan pelepasan faktor trombosit 4 (TF4) dari trombosit teraktivasi, yang menghambat heparin. Enoxaparin tidak hanya menyebabkan penundaan, tetapi juga menghambat pembentukan trombin dalam plasma kaya platelet, yang menyiratkan kerentanan enoxaparin yang lebih rendah terhadap TF4. Rantai pendek enoxaparin mengikat TF4 dan menetralisirnya. Rantai panjang menghambat trombin. Enoxaparin menghambat kompleks prothrombinase (yang meliputi F. Xa), menghambat pembentukan trombin, dan juga secara langsung menonaktifkan trombin. Penghambatan aktivitas prothrombinase oleh aksi enoxaparin berbeda dari aktivitas anti-Xa, yang terdiri hanya dalam efek senyawa pada faktor yang diisolasi, dan tidak pada keseluruhan gambar in vivo (Hemker, 1987).
Enoxaparin yang lebih lemah berikatan dengan sel endotel manusia, menghambat mereka lebih lemah.
Ini tidak mempengaruhi agregasi trombosit yang disebabkan oleh ADP, adrenalin, kolagen dan asam arakidonat (Walenga, 1985).
Penghambat Pathway Factor Pathway (IPTP) adalah faktor koagulasi sepanjang jalur eksternal yang telah dipelajari secara aktif dalam lima tahun terakhir. IPTP dapat bertindak pada jalur faktor jaringan dalam dua tahap: pertama, ia mengikat dan menonaktifkan F. Xa, dan kemudian mengikat dan menghambat kompleks TF-TF / F.VIIIa dengan pembentukan kompleks inhibitor Quaternary TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Enoxaparin, serta heparin, telah terbukti secara cepat menginduksi pelepasan IPTP setelah pemberian intravena dan subkutan (Drugs, 1992).
Farmakologi eksperimental obat
Pada primata, ditemukan bahwa aktivitas anti-Xa dalam plasma lebih tinggi dan lebih stabil setelah injeksi subkutan 1 mg / kg enoxaparin dibandingkan dengan pemberian 1 mg / kg heparin yang tidak terfraksi. Pada 12 dan 24 jam setelah injeksi, aktivitas anti-Xa terdeteksi dalam plasma, yang tidak diamati dengan pemberian heparin. Pada primata, ditunjukkan bahwa pemberian subkutan tiga dosis enoxaparin yang berbeda (50, 100 dan 200 IU anti-Xa / kg) mengarah pada manifestasi aktivitas anti-Xa dan anti-IIa yang tergantung dosis; Namun, aktivitas anti-Xa lebih tinggi dari aktivitas anti-IIa.
Pada kelinci, ditunjukkan bahwa suntikan intravena dengan dosis yang sama dari heparin dan enoxaparin yang tidak terfraksi mengarah ke tingkat aktivitas anti-Xa plasma yang sama; Namun, enoxaparin menginduksi aktivitas anti-IIa yang lebih rendah.
Ketika diberikan secara subkutan pada anjing 2,5 mg / kg, enoxaparin memiliki efek antitrombotik yang sama dengan pemberian subkutan 10 mg / kg heparin. Pemberian 1 mg / kg enoxaparin selama 24 jam disertai dengan efek antitrombotik yang lebih jelas dan berkepanjangan dibandingkan dengan dosis heparin yang sama. Namun, dengan injeksi intravena dalam model eksperimen yang sama, nilai ED50 untuk enoxaparin lebih tinggi daripada untuk heparin (45 ug / kg berbanding 30 ug / kg).
Aktivitas antitrombotik enoxaparin dipelajari dalam percobaan pada sirkulasi ekstrakorporeal pada domba. Selain itu, enoxaparin dan heparin sama efektifnya dalam mencegah koagulasi dalam kondisi ekstrakorporeal.
Farmakokinetik Encoxaparin
Tidak ada metode langsung yang sederhana untuk menilai tingkat heparin atau enoxaparin dalam darah. Farmakokinetik enoxaparin telah diselidiki untuk pengaruhnya terhadap faktor koagulasi (f.Xa atau f.IIa) atau untuk tes koagulasi umum (APTT). Ketersediaan hayati enoxaparin lebih dari 90%, dan heparin yang biasa adalah 15-30%. Dengan suntikan enoxaparin subkutan, waktu paruh adalah 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan dosis heparin yang sama, dan masa pakai dalam aliran darah lebih lama (Do et al., 1985).
Setelah injeksi enoxaparin subkutan pada manusia, aktivitas anti-Xa maksimal setelah 3-4 jam, besarnya puncak aktivitas tergantung pada dosis obat. Studi tentang variasi individu dalam kinetika enoxaparin menunjukkan stabilitas tinggi ketersediaan hayati obat dengan tidak adanya fluktuasi individu, sementara ketersediaan hayati heparin bersifat individual dan sangat bervariasi. Fragmen enoxaparin dengan aktivitas anti-Xa tidak melewati dinding pembuluh darah.
Waktu paruh aktivitas anti-Xa enoxaparin adalah 4 jam dan tidak tergantung dosis. Waktu paruh aktivitas anti-Xa heparin dengan injeksi iv adalah sekitar 1 jam dan tergantung dosis. Waktu paruh aktivitas anti-IIa dalam enoxaparin adalah sekitar 2 jam, yang mengarah pada peningkatan rasio anti-Xa / anti-IIa dari waktu ke waktu setelah injeksi.
In vivo dan in vitro, ditunjukkan bahwa pengikatan heparin dan fragmen-fragmennya pada endotelium vaskular menetralkan aktivitas anti-Xa dan anti-IIa. Semakin tinggi berat molekul, semakin tinggi ikatan ke endotel pembuluh darah.
Berdasarkan studi tentang efek enoxaparin pada tingkat protein C dan aktivator plasminogen jaringan (TAP) untuk menentukan tindakan profibrinolitik LMWH, ditemukan bahwa dalam kasus pemberian iv, obat tidak mempengaruhi tingkat protein C, tetapi ada peningkatan yang signifikan dalam dosis lebih tinggi dari 7.500 unit anti-Xa aktivitas (sekitar 60-80 mg enoxaparin). Aktivitas TAP maksimal setelah 3 jam dan secara bertahap kembali normal dalam 24 jam. Dalam kasus pemberian subkutan, obat tidak mempengaruhi protein C atau TAP selama 24 jam pertama. Dengan suntikan lanjutan, peningkatan TAP terjadi, dan tingkat protein C tetap tidak berubah (Waleng et al., 1994). Data ini menunjukkan bahwa enoxaparin dapat memfasilitasi mekanisme pelepasan endotel, yang mengarah pada peningkatan signifikan dalam aliran darah TAP, yang memberikan kontribusi tertentu terhadap efek antitrombotik obat.
Heparin dan enoxaparin memiliki efek penghambatan yang sama pada pembentukan trombin dalam plasma platelet-miskin. Sebaliknya, pemberian enoxaparin subkutan dengan dosis 1 mg / kg secara nyata menghambat aktivasi protrombin selama koagulasi seluruh darah, yang tidak diamati dengan penggunaan heparin subkutan normal. Ini menunjukkan bahwa heparin terkena komponen trombosit, yang mungkin TF4 (Bar et al., 1996).
Enoxaparin dalam praktek
Pada pasien dengan risiko tinggi trombosis dan tromboemboli, suntikan enoxaparin subkutan sebelum operasi, dengan kelanjutan pengobatan lebih lanjut sampai penahanan tempat tidur lengkap atau sebagai hemostasis dapat memastikan pencegahan komplikasi ini. Setelah intervensi bedah dalam dosis subkutan optimal 20 atau 40 mg sekali sehari, mulai 2 jam sebelum operasi, enoxaparin sama efektifnya dengan heparin subkutan dengan dosis 5000 IU dua atau tiga kali sehari.
Dalam sebuah penelitian (Sugex., 1985), enoxaparin pada dosis 60, 40, 20 mg dibandingkan dengan pemberian heparin subkutan dengan dosis 5000 IU tiga kali sehari, dengan injeksi pertama 2 jam sebelum operasi dan disimpulkan bahwa pemberian 40 mg sekali per hari ditandai dengan rasio efikasi / keamanan tertinggi dalam pencegahan deep vein thrombosis (DVT) pada ekstremitas bawah. Ada kesimpulan bahwa pemberian s / c 40 mg sama efektifnya dengan pemberian s / c 20 mg dua kali sehari (Barsotti., 1994). Frekuensi perdarahan adalah pada kelompok di mana 20 mg, 1,3% diberikan, dan 2% pada kelompok dengan 40 mg. Hematoma luka berkembang pada 1,3% dan 1,4% pasien, masing-masing (Sugex., 1985).
Penelitian (Farkas et al., 1993) menunjukkan bahwa enoxaparin s / c 20 mg sebelum operasi dan 40 mg setiap hari setelah operasi memberikan keamanan dan kemanjuran yang sama seperti heparin yang tidak terfraksi dengan dosis 5000 - 7500 IU dua kali sehari. sehari setelah operasi untuk pencegahan DVT setelah bedah vaskular rekonstruktif.
Dalam hemodialisis, pasien dihadapkan pada dua jenis risiko - pembekuan darah dalam sirkulasi hemodialisis, dan peningkatan risiko hemoragik akibat penggunaan antikoagulan. Dengan dosis 1 mg / kg sebagai bolus pemberian iv sebelum operasi, memberikan rasio efikasi / keamanan terbaik. Pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan dalam dosis 0,5-0,75 mg / kg, enoxaparin paling efektif dan paling ditoleransi, tidak seperti heparin, yang membutuhkan injeksi bolus IV awal diikuti dengan infus selama seluruh hemodialisis (Brikel).., 1995).
Dalam penelitian (Ruzol et al., 1994), untuk menentukan dosis efektif efektif enoxaparin pada awal sesi, dosis bolus 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg diberikan. Setiap sesi berlangsung 4 jam. Efektivitas antitrombotik enoxaparin tinggi, semua sesi dilakukan selama 4 jam tanpa koagulasi dalam perangkat dan tidak memerlukan injeksi ulang enoxaparin. Jumlah dan ukuran cincin dan deposit fibrin dalam sistem dialisis menurun dengan meningkatnya dosis, terutama antara jam pertama dan keempat dengan dosis 0,75 mg / kg. Komplikasi hemoragik tidak ada selama dan setelah sesi dialisis. Waktu kompresi situs tusukan bervariasi dari 4,3 hingga 6 menit dalam tiga kelompok. Skor APTT tidak menunjukkan sisa pembekuan berkurang pada dosis 0,75 atau 1 mg / kg. Namun, pada 50% pasien yang menerima 1,25 mg / kg, APTT meningkat secara moderat.
Aktivitas anti-Xa secara statistik meningkat secara signifikan dengan meningkatnya dosis menurut data yang diperoleh pada jam ke-4: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 μg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 μg / ml. Data serupa diperoleh untuk aktivitas anti-IIa selama jam keempat: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 μg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 μg / ml. Rasio dosis-respons adalah linier untuk parameter aktivitas biologis ini. Rasio keselamatan / aktivitas terbaik dicapai dengan dosis 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).
Penggunaan enoxaparin untuk hemofiltrasi berkepanjangan selama 15 dan 60 hari injeksi enoxaparin terus menerus dalam dosis 0,4-0,6 mg / kg / hari memungkinkan hemofiltrasi efektif tanpa komplikasi hemoragik (Lorencyni., 1992).
Dalam sejumlah artikel tentang penggunaan enoxaparin dalam operasi hemocorrection ekstrakorporeal, dapat disimpulkan bahwa itu ditoleransi dengan baik bahkan pada pasien dengan peningkatan risiko hemoragik. Dosis yang disarankan adalah 1 mg / kg, dalam kasus peningkatan risiko perdarahan 0,5-0,75 mg / kg, bolus disuntikkan ke aliran darah sebelum operasi, dihitung selama 4 jam lalu? bagian dari dosis setiap jam selama sesi berlangsung (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Koagulasi lengkap pada peralatan terjadi pada 0,6% kasus, dan perdarahan pada 0,2% kasus.
Dalam sebuah studi tentang penggunaan enoxaparin dalam dosis tinggi (1 hingga 2,2 mg / kg / hari untuk dua injeksi subkutan) dalam pengobatan emboli paru dan DVT pada ekstremitas bawah (Ganvje., 1992), disimpulkan bahwa pada dosis 2 mg / kg kg / hari enoxaparin subkutan tanpa penyesuaian dosis atau tes laboratorium efektif dan aman untuk pengobatan trombosis yang didiagnosis.
Sekelompok peneliti TYPENOX membandingkan dosis enoxaparin subkutan tetap dengan dosis khusus yang dipilih untuk heparin tidak terfraksi, yang digunakan sebagai infus IV konstan selama 10 hari dalam pengobatan 134 pasien dengan trombosis vena proksimal. Pasien dalam kelompok heparin (n = 67) menerima infus konstan 500 IU / kg / 24 jam heparin natrium untuk menjaga APTT dalam kisaran 1,5 hingga 2,5 kali kisaran normal. Pasien dalam kelompok enoxaparin (n = 67) menerima 1 mg / kg enoxaparin secara subkutan setiap 12 jam. Lisis THV yang signifikan atau sedang terjadi pada 60% pasien dalam kelompok enoxaparin dan hanya pada 31% pasien dalam kelompok heparin yang tidak terfraksi. Efek klinis terbaik enoxaparin tidak disertai dengan peningkatan jumlah perdarahan luas. Perdarahan kecil (petekie) diamati dengan penggunaan enoxaparin lebih sering dibandingkan dengan heparin. Efek antikoagulan yang adekuat dan berkepanjangan dapat diperoleh dengan suntikan enoxaparin subkutan dua kali lipat dalam dosis yang disesuaikan dengan berat badan pasien (1 mg / kg dua kali sehari setelah 12 jam). Terbukti bahwa beberapa jam setelah penghentian infus heparin, ketika efek dari faktor perusakan berlanjut, proses trombotik diaktifkan kembali di zona kerusakan (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).
Dalam dosis yang digunakan untuk pencegahan trombosis vena, enoxaparin hampir tidak berpengaruh pada waktu perdarahan, VSC, APTT, tidak mempengaruhi agregasi platelet. Obat ini sedikit dimetabolisme di hati, diekskresikan terutama dalam urin tidak berubah. Puncak aktivitas anti-Xa obat dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam dan ditentukan oleh pemberian subkutan dalam waktu 24 jam setelah injeksi tunggal. Waktu paruh eliminasi adalah sekitar 4 jam, tetapi pada orang tua dan pasien dengan insufisiensi ginjal dapat meningkat hingga 5-7 jam. Selama hemodialisis, eliminasi enoxaparin tidak berubah. Dalam pengangkatan LMWH dapat terjadi trombositopenia imun-alergi, yang dapat terjadi antara 5 dan 21 hari pengobatan. Dengan penurunan jumlah trombosit hingga 30-50% dari nilai awal harus menghentikan pengobatan dengan enoxaparin. Enoxaparin harus diberikan dengan hati-hati dalam kasus dengan potensi risiko perdarahan, hipokagulasi, pada pasien dengan penyakit hati yang parah.
Pada hari-hari pertama pengobatan dengan enoxaparin, trombositopenia asimptomatik transien sedang dapat muncul. Mungkin peningkatan asimtomatik dan reversibel dalam jumlah trombosit, peningkatan kadar transaminase hati.
Dalam kasus overdosis dengan pemberian intravena, subkutan, ekstrakorporeal, komplikasi hemoragik mungkin terjadi. Namun, bahkan pada dosis tinggi, protamin tidak sepenuhnya menetralkan aktivitas anti-Xa (maksimal 60%). Dengan hemodialisis, enoxaparin diberikan pada awalnya dengan dosis 1 mg / kg untuk prosedur 4 jam. Untuk pasien dengan risiko tinggi perdarahan, dosis dikurangi menjadi 0,5-0,75 mg / kg. Dengan tanda-tanda deposisi fibrin dan ancaman trombosis sistem, 0,5-1 mg / kg tambahan dapat diberikan dengan prosedur yang lebih lama. Enoxaparin harus digunakan di bawah kontrol klinis dan laboratorium yang ketat (E. Young et al. Thombosis dan Haemostasis, 1993).
Fitur aplikasi praktis enoxaparin
Heparin dengan berat molekul rendah tidak boleh diubah satu sama lain, mengingat perbedaan dalam proses produksinya, berat molekul, aktivitas anti-Xa spesifik, unit dan dosis.
Kasus hematoma sumsum tulang belakang yang jarang dengan penggunaan enoxaparin dengan adanya anestesi spinal / epidural dengan perkembangan kelumpuhan persisten atau ireversibel dijelaskan. Risiko komplikasi ini lebih tinggi ketika menggunakan kateter epidural setelah operasi.
Enoxaparin tidak dapat diberikan secara intramuskular.
Risiko trombositopenia yang diinduksi heparin dapat bertahan selama beberapa tahun. Penunjukan enoxaparin dalam kasus seperti itu harus dilakukan dengan hati-hati.
Enoxaparin harus digunakan dengan hati-hati dalam kondisi yang melibatkan peningkatan risiko perdarahan, dalam kombinasi dengan salisilat, obat antiinflamasi nonsteroid, glukokortikoid, trombolitik, dekstran.
Durasi pengobatan yang biasa adalah 5-10 hari, dalam ortopedi, efektivitas terapi enoxaparin dengan dosis 0,5 mg / kg sekali sehari selama tiga minggu telah terbukti. Dalam pengobatan trombosis vena dalam, emboli paru enoxaparin diberikan secara subkutan dengan dosis 1,5 mg / kg berat badan sekali sehari atau 1 mg / kg dua kali sehari. Terapi dilakukan sampai efek antikoagulan yang cukup tercapai.
Perbandingan enoxaparin dengan heparin normal pada pasien bedah
Dalam studi multicenter "Genox", 892 pasien terlibat dalam operasi perut, ginekologi, urologis, dan toraks. Penyakit onkologis diamati pada 30% pasien. Enoxapsrin diberikan dalam dosis 60, 40 dan 20 mg sekali sehari. Suntikan pertama diberikan 2 jam sebelum operasi. Perbandingan dilakukan dengan heparin yang tidak terfraksi dengan dosis 5000 IU, yang diberikan secara subkutan sebelum operasi selama 2 jam dan kemudian setiap 8 jam selama 7 hari berikutnya. Tes dilakukan untuk menetapkan rasio maksimum efikasi dan risiko, untuk menentukan frekuensi komplikasi hemoragik pada masing-masing kelompok.
Dalam semua penelitian, dengan dosis AChTV enoxaparin dan jumlah sel darah tidak berbeda pada kelompok yang berbeda, kecuali untuk jumlah eritrosit dalam kelompok yang menerima enoxaparin 60 mg secara subkutan. Aktivitas anti-Xa setelah operasi adalah 5.1-7.0, 3-4.2, 1.3-2.0 μg / ml plasma pasien yang diobati dengan 60, 40 dan 20 mg enoxaparin, masing-masing. Sebaliknya, aktivitas plasma pada pasien yang menerima heparin reguler di bawah 0,2 μg / ml. Perlu dicatat bahwa enoxaparin sangat efektif dalam operasi urologis. Jumlah hematoma luka secara statistik tidak berbeda secara signifikan pada kelompok UFG dan LMWH, tetapi ketika dosis enoxaparin meningkat, jumlahnya meningkat. Di salah satu klinik, luka hematoma berkembang pada 33% pasien yang menerima enoxaparin dalam dosis 40-60 mg.
Telah ditetapkan bahwa dosis optimal enoxaparin dalam operasi umum adalah 20 atau 40 mg, dan enoxaparin pada dosis 20 mg sama efektifnya dengan heparin non-fraksinasi dengan dosis 5000 IU tiga kali sehari. Pada pasien yang menerima enoxaparin, aktivitas tengaholitik anti-Xa dalam plasma secara signifikan lebih tinggi daripada pada kelompok heparin biasa.
Pada kelompok pasien yang menerima 60 mg enoxaparin, ada kasus komplikasi hemoragik sistemik, yang mengharuskan pembatalan pengobatan lebih lanjut dengan enoxaparin (Samama M., Combe S., 1988).
Heparin dengan berat molekul rendah - ruang lingkup aplikasi dan ulasan obat
Heparin dengan berat molekul rendah (fraksional) sering digunakan untuk berbagai penyakit trombotik. Mereka meningkatkan pembekuan darah dan mengurangi risiko pembekuan darah, sehingga mengurangi permeabilitas dinding pembuluh darah.
Sebelum Anda mulai menggunakan produk-produk dari kelompok ini, Anda harus mencari tahu apa obat ini, apa efeknya pada tubuh dan di bawah indikasi apa yang harus mereka gunakan.
Heparin dengan berat molekul rendah (LMWH) adalah kelas turunan heparin yang memiliki berat molekul 2.000-10.000 Dalton. Obat ini digunakan untuk mengubah pembekuan darah. Digunakan untuk pengobatan berbagai patologi trombosis, dengan varises dan untuk pengobatan tromboemboli vena.
Sekitar pertengahan 1970-an, ditemukan bahwa dengan mengubah sifat fisik dan kimia heparin, diperoleh karakteristik farmakologis yang cukup berguna.
Karena 1/3 dari molekul heparin menyebabkan aktivitasnya dengan kursus antikoagulan. Dari sekitar pertengahan 1980-an, mereka mulai membuat obat yang mengandung heparin dengan berat molekul rendah.
Sifat farmakologis
LMWH diproduksi dari heparin normal oleh depolimerisasi kimia dan enzimatik. Heparin dengan berat molekul rendah memiliki sifat heterogen sesuai dengan berat molekulnya dan memiliki aktivitas antikoagulan.
Berat molekul rata-rata heparin dengan berat molekul rendah adalah dari 4.000 hingga 5.000 Dalton, kadang-kadang dapat bervariasi antara 1.000 dan 10.000 Dalton.
Semua heparin dengan berat molekul rendah memiliki sejumlah sifat farmakologis:
- zat ini tidak memiliki efek nyata pada inaktivasi trombin, karena parameter molekul yang kecil, tetapi meskipun demikian, mereka tetap memiliki kemampuan untuk menonaktifkan faktor Xa;
- LMWH sebagian kecil dikombinasikan dengan protein plasma, yang sebagai hasilnya menyebabkan efek kuat mereka dari jenis antikoagulan;
- komponen-komponen ini sedikit terhubung dengan makrofag dan sel endotel, yang akibatnya menyebabkan waktu paruh yang lama dan aksi yang berkepanjangan;
- obat hampir tidak berinteraksi dengan trombosit dan PF4, sifat ini menyebabkan berkurangnya kejadian trombositopenia.
Bidang aplikasi
Heparin dengan berat molekul rendah banyak digunakan dalam pengobatan dalam pembedahan vaskular dan flebologi. Persiapan berdasarkan komponen-komponen ini digunakan untuk mengobati berbagai penyakit trombotik pada pembuluh darah dan pembuluh darah, tromboemboli, varises, serta pada penyakit jantung, khususnya infark miokard.
Atas dasar zat ini, sejumlah besar obat diciptakan yang membantu dalam memerangi kondisi dan penyakit ini.
Obat-obatan dengan heparin dengan berat molekul rendah digunakan dalam kondisi berikut:
- selama perawatan profilaksis tromboemboli selama intervensi bedah ortopedi, serta dengan intervensi bedah umum sebelum dan sesudah operasi;
- selama pengobatan profilaksis tromboemboli pada orang yang memiliki peningkatan risiko manifestasinya, serta pada pasien yang berada di tempat tidur dengan patologi terapeutik dalam bentuk akut - dengan insufisiensi pernapasan dalam bentuk akut, dengan lesi infeksi pada tipe pernapasan, dengan gagal jantung akut;
- selama terapi terapi angina tidak stabil, serta infark miokard tanpa adanya gelombang Q patologis pada EKG;
- selama pengobatan trombosis vena duduk dalam bentuk akut;
- selama perawatan terapi emboli paru;
- selama pengobatan trombosis berat;
- untuk pengobatan profilaksis koagulasi dan trombosis dalam suatu sistem dengan sirkulasi ekstrakorporeal selama hemodialisis dan hemofiltrasi.
15 obat terpopuler kelompok
Obat-obatan yang mengandung heparin dengan berat molekul rendah:
Mekanisme tindakan
Semua obat dengan heparin fraksional memiliki antitrombotik yang sangat efektif dan sifat anti-pembekuan yang sangat lemah. Memiliki dampak langsung. Cegah proses hiperkoagulasi.
Obat berdasarkan NMG memiliki sifat sebagai berikut:
- Mereka memiliki efek antitrombotik yang berkepanjangan, oleh karena itu, mereka digunakan untuk berbagai patologi tromboemboli.
- Penghambatan pembentukan trombin sedikit disebabkan.
- Untuk sebagian kecil, mereka dapat mempengaruhi homeostasis primer, adhesi dan agregasi platelet, dan dianggap sebagai antikoagulan yang lemah. Properti ini disebabkan oleh efek rendah pada tes antikoagulan, serta efek hemoragik yang rendah.
- Mereka memiliki efek antikoagulan pada darah karena pengikatan antitrombin plasma dan penghambatan faktor Xa. Ketika menggunakan obat berdasarkan LMWH dalam dosis kecil, mereka hampir tidak berpengaruh pada periode perdarahan, durasi pembekuan darah dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT).
Pada indikasi apa penerimaan dikontraindikasikan
Obat-obatan dengan heparin dengan berat molekul rendah dikontraindikasikan untuk digunakan dengan indikasi berikut:
- selama terjadinya peningkatan reaksi alergi terhadap elemen aktif;
- pada gangguan sistem pembekuan darah, serta hipokagulasi, diatesis hemoragik (hemofilia, trombositopenia, purpura, adanya permeabilitas kapiler yang meningkat);
- selama stroke hemoragik, encephalomalacia, cedera traumatis yang terkait dengan sistem saraf pusat, perdarahan intrakranial akut, intervensi bedah pada sistem saraf pusat, aneurisma otak kepala;
- dengan berbagai intervensi bedah dari tipe oftalmologis;
- retinopati selama diabetes mellitus;
- di hadapan ulkus lambung dan duodenum dalam bentuk akut;
- jika perdarahan lambung dan usus terjadi;
- selama pendarahan paru, TBC aktif;
- selama penyakit ginjal dalam bentuk parah;
- gangguan ginjal berat;
- selama hipertensi arteri dari jenis yang tidak terkontrol dalam bentuk parah;
- dengan endokarditis bakteri;
- setiap heparin dengan berat molekul rendah tidak digunakan selama kehamilan pada trimester pertama.
Dengan sangat hati-hati, dana grup ini digunakan dalam kasus berikut:
- dengan peningkatan risiko perdarahan;
- dengan tukak lambung;
- jika ada gangguan peredaran darah di otak dengan tipe iskemik;
- jika ada cedera traumatis baru-baru ini atau operasi di otak;
- selama hipertensi dengan aliran yang tidak terkontrol;
- selama kehadiran trombosis vaskular serebral;
- pada gangguan fungsi hati, ginjal, pankreas;
- dengan injeksi intramuskular, epidural, tusukan tulang belakang;
- selama diabetes;
- wanita di atas 60;
- dalam waktu 36 jam setelah melahirkan;
- selama operasi neuralgik dan oftalmik.
Fitur penggunaan dana
Semua obat dengan heparin dengan berat molekul rendah tidak dapat dipertukarkan, mereka harus digunakan hanya sesuai anjuran dalam instruksi.
Selama terapi terapi, tidak mungkin untuk mengganti satu obat dengan LMWH dengan yang lain. Semua dana jenis ini dikelola secara subkutan atau intravena.
Penggunaan dana ini dengan metode intramuskuler dilarang. Dosis obat ditentukan secara individual, tergantung pada penyakit dan data survei. Perawatan dan rejimen harus diresepkan hanya oleh dokter.
Ketentuan penggunaan kelompok obat:
- obat ini diberikan dengan menggunakan rute subkutan;
- selama pendahuluan, perlu untuk mengangkat lipatan antara pusar dan perut bagian bawah;
- jarum dimasukkan secara vertikal;
- setelah pengenalan lipatan harus tahan untuk beberapa waktu;
- obat ini dapat diberikan di bahu atas atau paha atas;
- setelah obat disuntikkan, tempat itu tidak perlu digosok.
Jika diperlukan, analisis tipe fungsional anti-Xa harus dilakukan. Dalam kasus ini, darah diambil untuk pemeriksaan 3-4 jam setelah injeksi, ketika kandungan anti-Xa dalam darah mencapai tingkat tertinggi.
Kandungan normal anti-Xa dalam plasma darah harus dalam kisaran 0,2 - 0,4 IU anti-Xa / ml. Konten maksimum yang diijinkan adalah 1 - 1,5 IU anti-Xa / ml.
Perlu juga diingat bahwa semua obat dalam kelompok ini berbeda dalam metode produksi, berat molekul, aktivitas.
Cara memasang NMG Clexane injeksi:
Ulasan Phlebologist
Pendapat seorang profesional tentang LMWH.
Semua obat berdasarkan heparin dengan berat molekul rendah digunakan terutama untuk pencegahan penyakit tromboemboli dan komplikasinya.
Dana ini memiliki efek antitrombotik, yang menghasilkan pengencer darah dan mencegah pembekuan darah di pembuluh darah. Karena itu, obat-obatan ini tidak direkomendasikan untuk digunakan dengan kemungkinan perdarahan yang tinggi.
Terapkan hanya sesuai dengan instruksi, tergantung pada penyakitnya. Lakukan injeksi obat jenis ini secara subkutan atau intravena, tetapi tidak secara intramuskular.
Obat molekul rendah membantu menghilangkan berbagai patologi tromboemboli yang serius. Penggunaannya mencegah pembentukan gumpalan darah, varises dan gangguan berbahaya lainnya dari vena dan pembuluh darah. Mereka harus diterapkan secara ketat sesuai dengan instruksi, setelah pemeriksaan dan konsultasi dokter yang tepat.
Heparin dengan berat molekul rendah: klasifikasi dan daftar obat terbaik
Trombosis vaskular adalah salah satu penyebab utama kematian akibat lesi pada sistem kardiovaskular. Mengingat hal ini, ahli jantung modern sangat memperhatikan bahkan tidak untuk diagnosis awal formasi trombosis dalam pembuluh manusia, tetapi untuk pencegahan mereka melalui terapi dengan obat-obatan khusus.
Nama obat ini - antikoagulan. Singkatnya, arah tindakan mereka adalah sedemikian rupa sehingga, sekali dalam tubuh manusia, mereka bertindak pada faktor-faktor pembekuan darah, dengan demikian secara signifikan mengurangi risikonya.
Pada artikel hari ini kita akan berbicara tentang salah satu varietas antikoagulan, yaitu tentang heparin dengan berat molekul rendah. Esensi, klasifikasi dan fitur penggunaan obat-obatan ini dijelaskan secara rinci di bawah ini.
Beberapa kata tentang aksi heparin dengan berat molekul rendah
Heparin dengan berat molekul rendah - obat yang memiliki sifat antitrombotik
Mungkin benar-benar ada yang pernah mendengar fenomena seperti pembekuan darah. Biasanya, itu terjadi pada cedera pada manusia untuk menetralisir perdarahan. Namun, dalam beberapa patologi atau nada yang tidak memadai dari sistem kardiovaskular, pembekuan darah meningkat secara signifikan dan, yang paling mengerikan, terjadi di dalam struktur pembuluh darah, sehingga menghalangi lumen mereka.
Sifat fenomena ini direduksi menjadi fakta bahwa sel-sel darah - trombosit yang bertanggung jawab untuk pembentukan gumpalan darah dalam proses koagulasi, mulai berinteraksi dengan beberapa jenis protein - faktor pembekuan. Akibatnya, interaksi dua senyawa dalam plasma darah memicu pembentukan fibrin, membungkus sel trombosit. Simbiosis ini adalah penyebab penyumbatan pembuluh darah, yang mengarah pada permeabilitas yang buruk dan komplikasi yang sesuai. Untuk menetralkan pertemuan semacam itu, antikoagulan digunakan, yang menghambat reaksi yang dibahas sebelumnya melalui pengencer darah paksa.
Heparin dengan berat molekul rendah (fraksional) adalah salah satu dari jenis antikoagulan.
Obat-obatan ini termasuk dalam kelompok zat antikoagulan pertama dan sering digunakan dalam kardiologi modern untuk mencegah atau langsung mengobati patologi trombosis. Heparin dengan berat molekul rendah diperoleh, terutama karena proses reaksi kimia kompleks berdasarkan perubahan dalam struktur asli heparin alami (misalnya, babi ada di epitel usus). Hasil modernisasi kimia adalah penurunan 30-35 persen dalam molekul antikoagulan, memberi mereka massa dalam kisaran 4.000-6.000 dalton.
Dari sudut pandang tindakan farmakologis heparin, manipulasi di atas memungkinkan kita untuk memberi mereka dua sifat utama:
- antikoagulan (menghambat atau sepenuhnya membekukan pembentukan fibrin dalam sistem kardiovaskular manusia);
- antithrombotic (meminimalkan risiko pembekuan darah di pembuluh darah).
Perlu dicatat bahwa untuk mencapai efek nyata dari heparin dengan berat molekul rendah hanya dimungkinkan dengan pemberian subkutan atau intravena. Tablet dan bentuk lain dari kelas obat ini tidak digunakan karena tidak ada kemanjuran.
Indikasi untuk penggunaan obat-obatan
Paling sering, obat-obatan diresepkan untuk trombosis vena dalam akut.
Sifat farmakologis di atas dari heparin dengan berat molekul rendah menentukan fokus utamanya - pengobatan atau pencegahan patologi trombosis.
Jika kita mempertimbangkan indikasi untuk penggunaan antikoagulan lebih luas, kita harus menyoroti:
- tromboemboli profilaksis setelah operasi yang sesuai
- pengobatan profilaksis trombosis pada orang dengan kecenderungan seperti itu
- terapi profilaksis pasien yang menjalani operasi pada sistem kardiovaskular dari setiap formasi
- pengobatan angina yang tidak stabil dan beberapa jenis infark miokard
- pengobatan trombosis vena dalam akut
- pengobatan emboli paru
- pengobatan trombosis berat
- hemodialisis dan hemofiltrasi
Atas dasar heparin dengan berat molekul rendah, sejumlah besar obat telah dibuat. Bagaimanapun, semuanya dirancang untuk menyingkirkan patologi trombosis atau risiko perkembangannya.
Jangan lupa bahwa penunjukan antikoagulan - hak prerogatif dokter, jadi pengobatan sendiri dalam hal ini lebih baik tidak dilakukan. Setidaknya, dengan mempertimbangkan kontraindikasi penggunaan heparin dengan berat molekul rendah dan sejumlah efek samping dari itu.
Klasifikasi antikoagulan
Klasifikasi obat didasarkan pada metode untuk memperoleh senyawa yang mengandung garam.
Untuk pemahaman akhir tentang sifat heparin yang sedang dipertimbangkan saat ini, tidak akan berlebihan untuk memperhatikan klasifikasi umum antikoagulan.
Dalam kardiologi modern, obat-obatan ini dibagi menjadi dua kelompok besar:
- Tindakan langsung, bertindak langsung pada faktor utama gumpalan darah (trombin, terutama). Kelompok obat ini termasuk heparin, turunannya dan glikosaminoglikan sejenis (misalnya, heparan dan dermatan), yang merupakan inhibitor trombin tidak langsung. Ini berarti bahwa zat yang ditandai dapat memiliki efek antitrombotik hanya jika ada zat tertentu dalam darah (antitrombin III sangat penting). Anti-koagulan langsung juga termasuk inhibitor trombin langsung yang bekerja pada faktor pembekuan darah. Ini termasuk hirudin, analognya dan sejumlah oligopeptida.
- Efek tidak langsung pada faktor trombosis tidak langsung dan tidak selalu dapat sepenuhnya menghilangkan risiko seperti itu. Perwakilan utama kelompok obat ini adalah monocoumarin, indandion, dan dicoumarin.
Merangkum pertimbangan klasifikasi antikoagulan, dimungkinkan untuk membentuk beberapa ketentuan penting pada heparin dengan berat molekul rendah yang dipertimbangkan saat ini. Yang paling penting dari mereka termasuk:
- Ketergantungan heparin pada keberadaan zat-zat tertentu dalam darah, yang disebut subfaktor pembentukan trombus, tanpa adanya penggunaan preparat heparin tidak efektif.
- Efeknya lebih kuat dibandingkan dengan perwakilan antikoagulan tidak langsung.
- Kebutuhan untuk konsultasi wajib dengan ahli jantung sebelum mengambil heparin dengan berat molekul rendah.
Mungkin pertimbangan sifat farmakologis ini dan sifat umum antikoagulan akan diselesaikan dan dilanjutkan ke studi profil heparin dengan berat molekul rendah.
Ikhtisar alat terbaik
Hemapaksan mengacu pada obat antikoagulan yang bekerja langsung.
Seperti disebutkan sebelumnya, antikoagulan heparin dengan berat molekul rendah sangat, sangat banyak dalam produksi. Karena arahan tindakan mereka semua benar-benar identik, sangat penting untuk memilih obat yang paling efektif untuk terapi.
Setelah serangkaian konsultasi dengan ahli jantung profesional, sumber daya kami memilih 10 heparin dengan berat molekul rendah terbaik.
Ini termasuk obat-obatan berikut:
- Kalsium nadroparin.
- Hemapaksan.
- Fragmin.
- Fraxiparin.
- Clivearin
- Enixum.
- Dalteparin.
- Flenox.
- Novoparin.
- Clexane.
Sehubungan dengan masing-masing sarana yang dipertimbangkan, ahli jantung membedakannya:
- efek antitrombotik agak panjang
- menghambat pembentukan trombin secara signifikan
- kemungkinan masuk untuk tujuan pencegahan
- efek antikoagulan
- biaya yang dapat diterima
Jangan lupa bahwa sebelum minum obat apa pun, sangat penting untuk berkonsultasi dengan dokter dan mempelajari instruksi yang terlampir. Kalau tidak, risiko mengatur terapi yang tidak efektif atau bahkan berbahaya bagi kesehatan agak tinggi.
Kontraindikasi dan kemungkinan efek samping
Untuk pelanggaran obat pembekuan darah merupakan kontraindikasi!
Ketika mengatur pengobatan dengan antikoagulan dari formasi apa pun, sangat penting untuk mengecualikan adanya kontraindikasi untuk digunakan pada pasien tertentu. Ngomong-ngomong, ada banyak larangan minum obat ini.
Dalam kasus heparin dengan berat molekul rendah, hal-hal berikut harus disorot:
- manifestasi alergi seperti itu;
- gangguan pembekuan darah
- stroke hemoragik
- encephalomalacia
- cedera SSP serius
- operasi mata sebelumnya
- retinopati pada diabetes
- tukak gastrointestinal akut
- kecenderungan atau risiko tinggi perdarahan di saluran pencernaan dan paru-paru (misalnya, dengan cedera perut atau TBC aktif)
- penyakit ginjal yang parah
- hipertensi arteri
- endokarditis bakteri
- kehamilan trimester pertama
Untuk tujuan khusus dan dengan tingkat kehati-hatian yang tinggi, heparin dengan berat molekul rendah digunakan untuk:
- risiko tinggi perdarahan terbuka dan internal
- lesi ulseratif pada saluran gastrointestinal dalam bentuk non-akut
- gangguan peredaran darah di otak
- iskemia dalam bentuk apa pun
- operasi terbaru di setiap bagian tubuh
- masalah hati, ginjal, pankreas, dan sistem saraf pusat minor
- diabetes
- usia pasien mulai 60 tahun
Pelajari lebih lanjut tentang antikoagulan dapat ditemukan di video:
Mengabaikan kontraindikasi atau perawatan yang tidak teratur dengan antikoagulan, Anda harus bersiap untuk munculnya efek samping. Orang yang berbeda memiliki manifestasi yang berbeda dan mungkin memiliki karakter:
- aktivasi perdarahan dan perjalanannya yang tidak terkontrol
- reaksi alergi
- alopecia
- nekrosis kulit
- imunopatogenesis dari berbagai jenis
Ketika "efek samping" pertama muncul, Anda harus segera menolak dari terapi antikoagulan dan mengunjungi dokter untuk meninjau vektor tindakan lebih lanjut. Dalam kasus aktivasi perdarahan sama sekali - pasien harus segera dirawat di rumah sakit.
Keuntungan dan kerugian terapi antikoagulan
Heparin dengan berat molekul rendah dalam bentuk tablet tidak dibuat!
Pada akhir artikel hari ini kami akan fokus pada kelebihan dan kekurangan terapi antikoagulan dengan heparin dengan berat molekul rendah.
Mari kita mulai dengan keuntungan dari obat-obatan ini, yang dinyatakan dalam:
- kinerja tinggi
- kemudahan penerimaan relatif
- frekuensi penggunaan yang rendah (tidak lebih dari sekali sehari)
- efek samping provokasi yang jarang
- pemantauan yang mudah terhadap efektivitas terapi terorganisir
Adapun kekurangannya, maka mereka harus mencakup:
- kebutuhan untuk injeksi obat, yang tidak dapat diterima untuk setiap pasien
- adanya sejumlah kontraindikasi
- ketidakmampuan untuk mengatur perawatan diri yang berkualitas tinggi dan aman
Pada hal ini, mungkin, kita harus menyelesaikan peninjauan heparin dengan berat molekul rendah. Kami berharap materi yang disajikan bermanfaat bagi Anda dan memberikan jawaban atas pertanyaan Anda. Saya berharap kesehatan Anda dan perawatan yang sukses dari semua penyakit tubuh!
Melihat kesalahan? Pilih dan tekan Ctrl + Enter untuk memberi tahu kami.
Heparin dengan berat molekul rendah
Heparin dengan berat molekul rendah adalah obat mucopolysaccharides rantai pendek dengan berat molekul 4000-7000 dalton. Tidak seperti unfractionated, heparin dengan berat molekul rendah memiliki efek antitrombotik, terutama menghambat faktor Xa, bukan Pa.
Aktivitas aitrombotik heparin dan tingkat efek obat pada pembekuan darah tergantung pada polisakarida mana yang termasuk dalam komposisinya. Sampai batas tertentu, selektivitas aksi heparin dengan berat molekul rendah dapat dinilai dengan rasio pengaruhnya terhadap faktor Xa dan Pa.
Heparin dengan rantai iolisakarida yang sangat pendek dan berat molekul yang sangat rendah tidak memiliki efek apythrombotic. Heparin dengan rantai polisakarida dengan panjang lebih dari 18 unit gula dan berat molekul lebih dari 5.400 dalton menghambat trombin (faktor Pa), yang meningkatkan risiko perdarahan. Dengan rantai polisakarida yang panjang dari 8 hingga 18 unit gula, sediaan terutama menekan faktor Xa, yaitu, mereka menunjukkan aktivitas aitrombotik dengan risiko perdarahan minimal.
Keuntungan dari heparin dengan berat molekul rendah adalah kemampuannya untuk menghambat pembekuan darah pada tingkat yang lebih tinggi (pada tingkat faktor Xa, bukan Pa) dan mengurangi pembentukan trombin.
Bioavailabilitas heparin pismolekul mencapai hampir 100%; Namun, periode eliminasi mereka adalah 2-4 kali lebih lama dari heparin yang tidak terfraksi. L. Wallentin (1996), C.J. Dunn dan E. M. Sorkin (1996) percaya bahwa molekulnya rendah
Hepar Cular memberikan efek yang lebih dapat diprediksi, tahan lama, dan selektif, berkat yang dapat diberikan 1-2 kali sehari, serta langsung pada periode pra dan pasca operasi.
Karena sifat-sifat di atas, lebih mudah untuk melakukan terapi yang memadai pada pasien dengan sindrom koroner akut. Alih-alih pemberian intravena heparin nonfraksi terus menerus, yang membutuhkan pemilihan laju infus tergantung pada APTT, 1-2 injeksi subkutan heparin dengan berat molekul rendah cukup per hari.
Yang sangat penting adalah kenyataan bahwa pengobatan dengan heparin dengan berat molekul rendah dapat bersifat jangka panjang dan tidak hanya dilakukan di rawat inap tetapi juga dalam pengaturan rawat jalan. Ini terutama penting pada angina yang tidak stabil, karena penelitian RISC (1990) secara meyakinkan membuktikan bahwa kemungkinan iskemia berulang atau berulang tetap tinggi selama 6-12 minggu setelah destabilisasi penyakit.
Pada trombosis akut, heparin dengan berat molekul rendah mungkin kurang efektif dalam menghambat penyebaran gumpalan darah dibandingkan dengan yang tidak terfraksi, karena efek utama pada faktor Xa daripada Pa.
Dimungkinkan untuk membandingkan beberapa sifat heparin dengan berat molekul rendah dan tidak terfraksi berdasarkan data yang diberikan dalam Tabel. 4.3.
Indikasi untuk penunjukan heparin berat molekul rendah yang berbeda tidak memiliki perbedaan mendasar dan mirip dengan heparin yang tidak terfraksi.
Dalam pengangkatan heparin dengan berat molekul rendah pada pasien usia lanjut, dosis tunggal dan harian obat dikurangi.
Heparin molekul rendah dengan hati-hati diresepkan untuk gangguan fungsi hati dan ginjal yang parah, hipertensi berat, retinopati, perdarahan vitreous, setelah intervensi bedah, terutama pada otak atau sumsum tulang belakang.
Efek samping: perdarahan, trombositopenia asimptomatik sedang, reaksi alergi lokal atau sistemik mungkin terjadi pada hari-hari pertama perawatan. Mungkin ada peningkatan aktivitas enzim hati yang reversibel. Di daerah injeksi terkadang muncul kemerahan, nyeri
atau simpul ketat yang larut dengan sendirinya, tanpa menghentikan pengobatan. Dalam kasus yang jarang, nekrosis berkembang di tempat injeksi.
Penunjukan heparin dengan berat molekul rendah dikontraindikasikan dengan penurunan koagulasi darah dari berbagai asal; lesi erosif dan ulseratif pada saluran gastrointestinal pada fase akut, terutama dengan kecenderungan perdarahan; endokarditis septik; pungsi tulang belakang atau epidural, trauma sistem saraf pusat, organ penglihatan, pendengaran dan intervensi bedah pada organ-organ ini; blokade simpatik; hipersensitivitas terhadap heparin.
Dalteparin (fragmin) pada trombosis vena dalam akut atau emboli paru diberikan secara intravena atau subkutan 100 IU / kg setiap 12 jam. Durasi rata-rata pengobatan adalah 5-7 hari.
Teknik penggunaan fragmin pada angina pectoris yang tidak stabil dan infark miokard tanpa Q dijelaskan pada Bab 5.
Untuk pencegahan komplikasi tromboemboli selama operasi bedah - 2500 ME subkutan 1-2 jam sebelum operasi, maka dalam dosis yang sama setiap hari di pagi hari selama 5-7 hari.
Di hadapan beberapa faktor risiko tromboemboli atau selama operasi ortopedi - 2500 ME subkutan selama 1-2 jam sebelum operasi, kemudian pada dosis yang sama 12 jam setelah operasi, kemudian - 5000 ME subkutan di pagi hari setiap hari selama 5-7 hari.
Untuk pencegahan pembekuan darah dengan hemodialisis yang berkepanjangan (lebih dari 4 jam) (hemofiltrasi) - intravena, 30-40 IU / kg intravena, maka dengan kecepatan 10-15 IU / (kg X h). Pada gagal ginjal akut pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan - intravena, dengan dosis 5-10 IU / kg, dan kemudian pada tingkat 4-5 MEDkg X jam).
Dengan overdosis, jika perlu, gunakan pro-tamine sulfate (dengan dasar bahwa 1 mg protamin menetralkan 100 IU fragmina).
Nadroparin (Fraksiparin) disuntikkan ke jaringan subkutan perut, injeksi dibuat tegak lurus dengan permukaan lipatan kulit.
Teknik penggunaan fraxiparin pada angina tidak stabil dan infark miokard tanpa Q dijelaskan pada Bab 5.
Untuk pencegahan tromboemboli dalam operasi umum - 0,3 ml selama 2-4 jam sebelum operasi, kemudian 0,3 ml 1 kali per hari selama 7 hari.
Pada ortopedi, dosis profilaksis dipilih dengan mempertimbangkan berat badan. Pasien dengan massa kurang dari 50 kg pada periode pra operasi dan 3 hari setelah operasi diberikan setiap hari pada 0,2 ml, dan dari hari ke-4 - 0,3 ml per hari. Pasien dengan berat 51-70 kg pada periode pra operasi dan 3 hari setelah operasi - 0,3 ml, dan dari hari ke-4 - 0,4 ml per hari. Dengan berat badan 71-95 kg, masing-masing 0,4 ml, dan dari hari ke-4 - 0,6 ml per hari.
Untuk pengobatan trombosis, obat ini diberikan setiap 12 jam selama 10 hari. Dosis ditentukan tergantung pada berat badan pasien.
enta. Dengan berat badan 45 kg, itu adalah 0,4 ml; hingga 55 kg - 0,5 ml; hingga 70 kg - 0,6 ml; hingga 80 kg - 0,7 ml; hingga 90 kg - 0,8 ml; 100 kg-0,9 ml.
Dalam kasus overdosis, jika perlu, protamin sulfat digunakan (atas dasar bahwa 0,6 ml protamin dinetralkan dengan 0,1 ml fraxiparin).
Enoxaparin (Clexane) diberikan secara subkutan di permukaan anterior atau posterior-lateral dinding perut pada tingkat daerah lumbar. Injeksi dilakukan tegak lurus dengan lipatan kulit, tempat suntikan tidak bisa digosok. Pada hemodialisis, obat disuntikkan ke dalam jalur arteri.
Dalam studi skala besar Clexan dengan penyakit arteri koroner, Clexan telah terbukti sangat efektif dan aman baik dalam pengobatan sindrom koroner akut dan dalam pencegahan trombosis stent koroner. Teknik menggunakan clexane untuk angina yang tidak stabil dan infark miokard tanpa Q diuraikan dalam Bab 5,
Untuk pencegahan trombosis vena pada pasien dengan risiko tromboemboli sedang, 20 mg (0,2 ml) 1 kali sehari; dengan risiko tinggi - 40 mg (0,4 ml) 1 kali per hari.
Untuk intervensi bedah pada pasien dengan risiko tromboemboli sedang - 20 mg 2 jam sebelum operasi, dan kemudian 20 mg sekali sehari selama 7 hari; dengan risiko tinggi (ortopedi) - 40 mg 12 jam sebelum operasi, dan kemudian 40 mg sekali sehari selama 7-10 hari.
Untuk pengobatan trombosis vena dalam, 1 mg / kg setiap 12 jam selama 10 hari dengan pemberian simultan antikoagulan tidak langsung.
Untuk mencegah koagulasi dalam sistem sirkulasi ekstrakorporeal selama hemodialisis - 1 mg / kg (dengan prosedur 4 jam) ke garis arteri pada awal hemodialisis. Pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan, dosis dikurangi menjadi 0,5 mg / kg.
Obat tidak boleh diberikan secara intramuskular.
Dalam kasus overdosis, protamine sulfate dapat digunakan (dengan dasar bahwa 1 mg protamine menetralkan 1 mg Clexane).
Sulodexid (vesel du f) adalah glikosaminoglikan yang terdiri dari heparino-iodine (sekitar 80%) dan fraksi dermataik. Karena fraksi dengan berat molekul rendah (seperti heparin), sulodexide menghambat faktor Xa dan, pada tingkat lebih rendah, Pa, yaitu.
lebih dominan antitrombotik, bukan efek antikoagulan; karena fraksi dermatan - memiliki efek normalisasi pada permeabilitas pembuluh darah.
Efek utama duo f du f - normalisasi keadaan dinding pembuluh darah. Hal ini disebabkan oleh tingginya tropisme obat ke endotelium (konsentrasi berat dalam duet f di endotelium 20-30 kali lebih tinggi daripada di jaringan lain) dan peran fisiologis glikosaminoglikan endotel.
Tetapkan duel f dalam 10-20 hari pertama hingga 600 LU (unit aktivitas pada pelepasan lipoprotein lipase, unit Lip-Semichesk) sekali sehari secara intramuskuler, kemudian 250 LU 2 kali sehari dalam kapsul dengan kursus berulang 30-40 hari atau terus menerus selama 6-12 bulan.
Kehadiran bentuk oral obat ini sangat penting dalam kasus-kasus di mana penting untuk memberikan terapi antitrombotik jangka panjang. Hasil yang diperoleh dengan penunjukan duo f untuk pencegahan sekunder infark miokard sangat menggembirakan (Bab 6).