Klasifikasi, mekanisme aksi antikoagulan tidak langsung

Antikoagulan tidak langsung (antikoagulan oral) antagonis vitamin K (nama terakhir diterima dalam literatur berbahasa Inggris, dan semakin banyak digunakan dalam literatur medis berbahasa Rusia)

Menurut struktur kimianya, antikoagulan tidak langsung dibagi menjadi tiga kelompok utama:

? monocoumarin - warfarin, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indandions - phenylin, dipaxine, omefin. Kelompok ketiga obat-obatan telah tidak digunakan di seluruh dunia karena ketidakstabilan tindakan mereka, toksisitas dan sejumlah efek samping yang serius.

Bergantung pada kecepatan timbulnya efek hipokagulasi, durasi efek AED dibagi menjadi:

Dan - sangat kumulatif dengan periode aksi yang panjang (syncumar, dicoumarin),

B - persiapan dengan sifat kumulatif rata-rata (neodicoumarin); Dalam kecepatan (10-12 jam dari awal penerimaan) dengan efek singkat (sekitar dua hari). Yang terakhir termasuk warfarin - dengan efek hipokagulasi awal (dibandingkan dengan kumarin lainnya) dan penghapusan cepat manifestasi negatif dengan penurunan dosis atau penarikan lengkap [5,6].

Mekanisme aksi antikoagulan coumarin, serta turunan dari indandion telah dipelajari dengan baik. Ini terdiri dalam antagonisme kompetitif antikoagulan tidak langsung dengan vitamin K1.

Diketahui bahwa banyak faktor dari sistem pembekuan darah disintesis di hati, dan dalam banyak kasus biosintesisnya terjadi tanpa partisipasi vitamin K yang larut dalam lemak. Sintesis hanya dari empat faktor pembekuan (protrombin, faktor VII, IX dan X), serta dua protein antikoagulan (protein C dan S). Vitamin K adalah kofaktor kunci dalam reaksi karboksilasi dari enam faktor koagulasi atau antikoagulasi ini, yang kemudian diubah menjadi protein aktif.

Ditetapkan bahwa dalam hati vitamin K hadir dalam setidaknya tiga bentuk yang berbeda. Dengan sendirinya, vitamin K 1 (kuinon) tidak memiliki aktivitas biologis. Ini menjadi aktif hanya setelah pemulihan ke bentuk hidrokuinon, yang terjadi di mikrosom hati di bawah aksi kuinon reduktase. Dalam proses karboksilasi protein yang bergantung pada vitamin K, vitamin K-hidrokuinon diubah menjadi vitamin K-epoksida, yang lagi-lagi diubah menjadi vitamin K-kuinon dengan aksi epoksida reduktase. Dengan demikian, tiga bentuk vitamin K 1 yang dikenal secara konsisten berubah menjadi satu sama lain, membentuk siklus vitamin K.

Antikoagulan tidak langsung mengganggu fungsi siklus vitamin K, menghambat aktivitas vitamin K-epoksida reduktase dan, mungkin, kuinon reduktase. Pada saat yang sama, tidak ada pembentukan bentuk aktif vitamin K1 dan, sebagai hasilnya, sintesis keempat faktor pembekuan tergantung vitamin K menurun [2,5].

Tingkat di mana konsentrasi plasma faktor pembekuan tergantung vitamin K setelah dimulainya terapi antikoagulan menurun, tergantung pada T 1/2 mereka, yang untuk protrombin (yaitu faktor II) berkisar 80 hingga 120 jam, untuk faktor IX dan X - 20-30 jam dan untuk faktor VII - 3-7 jam.

Setelah periode laten, berbeda untuk masing-masing antikoagulan tidak langsung, waktu protrombin, yang biasanya digunakan untuk memantau terapi antikoagulan, mulai meningkat. Peningkatan ini terjadi terutama karena penurunan konsentrasi faktor VII, yang memiliki T 1/2 terendah. Konsentrasi faktor pembekuan lain yang tergantung vitamin K dalam plasma darah menurun lebih lambat, karena T 1/2 lebih panjang. Setelah 3-7 hari, penurunan konsentrasi keempat faktor pembekuan tergantung vitamin K mencapai tingkat yang hampir sama, yang penting untuk terapi antikoagulan trombosis (belous) yang efektif.

Secara umum, mekanisme aksi antikoagulan tidak langsung dapat diwakili oleh Gambar 1.

Gambar 1. Mekanisme aksi antikoagulan

Penggunaan IDA diindikasikan bila diperlukan untuk terapi antikoagulan jangka panjang dan terus menerus atau dengan profilaksis di hadapan atau ancaman kambuhnya trombosis vena dari berbagai lokalisasi, terutama untuk trombosis ileofemoral tinggi dan trombosis vena pelvis, yang menentukan risiko tinggi.

Penggunaan AND dalam jangka panjang terus-menerus diindikasikan untuk fibrilasi atrium paroksismal atau permanen (terutama genesis aterosklerotik) dan dalam kasus trombus intra-atrium, yang merupakan faktor risiko tinggi untuk pengembangan stroke serebral.

Penggunaan jangka panjang dari AED diindikasikan untuk katup jantung prostetik, ketika probabilitas komplikasi tromboemboli sangat tinggi, terutama dalam beberapa tahun pertama setelah prostetik. Terapi antitrombotik seumur hidup diindikasikan untuk sejumlah trombofilia herediter atau didapat: defisiensi antitrombin III, sindrom antifosfolipid.

Penggunaan AND yang berkepanjangan ditunjukkan dalam kombinasi dengan b-blocker kardio-selektif dalam pengobatan kardiopati dilatasi dan hipertrofik, karena, seiring dengan perkembangan gagal jantung, ada risiko tinggi mengembangkan trombi intrakardiak dan, akibatnya, stroke iskemik dari berbagai organ internal. Penggunaan ANDE yang berkepanjangan (setidaknya selama 3 bulan) ditunjukkan setelah penggunaan heparin pada pasien ortopedi setelah plasti sendi ekstremitas, dalam pengobatan patah tulang (terutama ekstremitas bawah) dan pasien yang diimobilisasi untuk pencegahan [1.8].

Antikoagulan tidak langsung: indikasi dan kontraindikasi. Ikhtisar dana

Antikoagulan adalah obat yang mencegah pembentukan gumpalan darah di pembuluh. Kelompok ini mencakup 2 subkelompok obat: antikoagulan langsung dan tidak langsung. Kami sudah membicarakan antikoagulan langsung sebelumnya. Dalam artikel yang sama, kami menjelaskan secara singkat prinsip fungsi normal dari sistem pembekuan darah. Untuk lebih memahami mekanisme aksi antikoagulan tidak langsung, kami sangat menyarankan agar pembaca membiasakan diri dengan informasi yang tersedia di sana, dengan apa yang terjadi secara normal - mengetahui hal ini, akan lebih mudah bagi Anda untuk mengetahui fase koagulasi yang memengaruhi persiapan yang dijelaskan di bawah ini dan apa saja efeknya.

Mekanisme aksi antikoagulan tidak langsung

Obat-obatan dalam kelompok ini hanya efektif dengan pengantar langsung ke dalam tubuh. Saat mencampurnya dengan darah di laboratorium, mereka tidak mempengaruhi pembekuan. Mereka bertindak tidak secara langsung pada gumpalan darah, tetapi mempengaruhi sistem pembekuan melalui hati, menyebabkan serangkaian reaksi biokimia, yang menghasilkan kondisi yang mirip dengan hipovitaminosis K. Akibatnya, aktivitas faktor pembekuan plasma menurun, trombin terbentuk lebih lambat, dan karena itu, terbentuk lebih lambat. trombus

Farmakokinetik dan farmakodinamik dari antikoagulan tidak langsung

Nah dan cukup cepat, obat ini diserap di saluran pencernaan. Dengan aliran darah mereka mencapai berbagai organ, terutama hati, di mana mereka melakukan efeknya.
Tingkat onset, durasi efek dan waktu paruh obat yang berbeda dari kelas ini bervariasi.

Diekskresikan dari tubuh, terutama dengan urin. Beberapa anggota kelas mengecat urin berwarna merah muda.

Tindakan antikoagulan obat dalam kelompok ini diberikan oleh gangguan sintesis faktor koagulasi, yang secara bertahap mengurangi kecepatan proses ini. Selain efek antikoagulan, obat-obatan ini mengurangi nada otot-otot bronkus dan usus, meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah, mengurangi kandungan lipid dalam darah, menghambat reaksi antigen dengan antibodi, merangsang ekskresi asam urat.

Indikasi dan kontraindikasi untuk digunakan

Antikoagulan tidak langsung digunakan untuk mencegah dan mengobati trombosis dan tromboemboli dalam kondisi berikut:

• setelah intervensi bedah pada jantung dan pembuluh darah;
• dengan infark miokard;
• TELA - dengan tromboemboli paru;
• dengan fibrilasi atrium;
• dengan aneurisma ventrikel kiri;
• dengan tromboflebitis vena superfisialis pada ekstremitas bawah;
• dengan trombangiitis obliterans;
• dengan melenyapkan endarteritis.

Kontraindikasi untuk penggunaan obat dalam kelompok ini adalah:

• diatesis hemoragik;
• stroke hemoragik;
• penyakit lain yang berhubungan dengan penurunan pembekuan darah;
• peningkatan permeabilitas pembuluh darah;
• neoplasma ganas;
• tukak lambung dan tukak duodenum;
• pelanggaran berat pada ginjal dan hati;
• perikarditis;
• infark miokard, disertai tekanan darah tinggi;
• periode kehamilan;
• obat-obatan ini tidak boleh diminum saat menstruasi (2 hari sebelum mulai yang direncanakan, obat-obatan mereka dibatalkan) dan pada periode awal pascapersalinan;
• dengan hati-hati diresepkan untuk pasien usia lanjut dan usia lanjut.

Fitur aksi dan penggunaan antikoagulan tidak langsung

Tidak seperti antikoagulan langsung, efek obat kelompok ini tidak muncul segera, tetapi ketika zat aktif terakumulasi dalam organ dan jaringan, yaitu, perlahan-lahan. Mereka bertindak, sebaliknya, lebih lama. Kecepatan, kekuatan aksi dan tingkat akumulasi (akumulasi) obat yang berbeda dari kelas ini bervariasi.

Mereka diterapkan secara eksklusif melalui mulut atau oral. Intramuskuler, intravena atau subkutan tidak dapat digunakan.

Hentikan terapi dengan antikoagulan tidak langsung tidak harus segera, tetapi secara bertahap - secara perlahan mengurangi dosis dan meningkatkan waktu antara minum obat (hingga 1 kali sehari atau bahkan setiap hari). Penarikan obat secara tiba-tiba dapat menyebabkan peningkatan kompensasi mendadak dalam tingkat protrombin dalam darah, yang akan menyebabkan trombosis.

Dalam kasus overdosis obat dari kelompok ini atau penggunaannya yang lama, mereka dapat menyebabkan perdarahan, dan itu akan dikaitkan tidak hanya dengan penurunan pembekuan darah, tetapi juga dengan peningkatan permeabilitas dinding kapiler. Jarang, dalam situasi ini, perdarahan dari mulut dan nasofaring, perdarahan gastrointestinal, perdarahan pada otot dan rongga sendi, dan darah dalam urin, hematuria mikro atau kotor, muncul.

Untuk menghindari perkembangan komplikasi yang dijelaskan di atas, perlu selama perawatan dengan antikoagulan tidak langsung untuk memantau kondisi pasien dan parameter pembekuan darah laboratorium. Sekali setiap 2-3 hari, dan dalam beberapa kasus lebih sering, waktu protrombin harus ditentukan dan urin harus diperiksa keberadaan sel darah merah di dalamnya (hematuria, yaitu, darah dalam urin adalah salah satu tanda pertama overdosis obat). Untuk kontrol yang lebih lengkap, selain kandungan protrombin dalam darah, indikator lain harus ditentukan: toleransi terhadap heparin, waktu rekalsifikasi, indeks protrombin, fibrinogen plasma, konten protrombin dengan metode 2 langkah.

Seharusnya tidak diresepkan bersamaan dengan obat-obatan ini kelompok obat salisilat (khususnya, asam asetilsalisilat), karena mereka berkontribusi pada peningkatan konsentrasi antikoagulan bebas dalam darah.

Obat-obatan dari kelompok antikoagulan tidak langsung sebenarnya sedikit. Ini adalah neodicoumarin, acenocoumarol, warfarin, dan phenyndione.
Pertimbangkan masing-masing secara lebih rinci.

Neodicoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Ketika konsumsi diserap relatif cepat, waktu paruh adalah 2,5 jam, diekskresikan dalam urin bukan dalam bentuk aslinya, tetapi dalam bentuk produk metabolisme.

Efek yang diharapkan dari obat mulai muncul dalam 2-3 jam setelah pemberiannya, mencapai maksimum dalam periode 12-30 jam dan berlangsung dua hari lagi setelah penghentian obat.

Ini digunakan sendiri atau sebagai tambahan terapi heparin.

Formulir rilis - pil.

Dosis sesuai dengan skema, dosis harian maksimum - 0,9 Dosis dipilih tergantung pada indikator waktu protrombin.

Acenocoumarol (Syncumar)

Diserap dengan baik saat diminum. Ini memiliki efek kumulatif (yaitu, ia bertindak ketika jumlah yang cukup itu terkumpul di jaringan). Efek maksimum diamati 24-48 jam setelah dimulainya pengobatan dengan obat ini. Setelah penghapusan, tingkat protrombin normalnya ditentukan setelah 48-96 jam.

Formulir rilis - pil.

Ambil di dalam. Pada hari pertama, dosis yang dianjurkan adalah 8-16 mg. Selanjutnya, dosis obat tergantung pada nilai-nilai protrombin. Sebagai aturan, dosis pemeliharaan - 1-6 mg per hari.
Kemungkinan peningkatan sensitivitas pasien terhadap obat ini. Jika terjadi reaksi alergi, itu harus dibatalkan.

Phenindione (fenilin)

Penurunan pembekuan darah dicatat setelah 8-10 jam setelah minum obat, mencapai maksimum dalam sekitar satu hari. Ini memiliki efek kumulatif yang jelas.

Formulir rilis - pil.

Dosis awal adalah dalam 2 hari pertama, 0,03-0,05 g tiga kali sehari. Dosis lebih lanjut dari obat ini dipilih secara individual tergantung pada parameter darah: indeks protrombin tidak boleh kurang dari 40-50%. Dosis tunggal maksimum - 0,05 g, setiap hari - 200 mg.

Pada latar belakang perawatan dengan phenylin, adalah mungkin untuk menodai kulit dan mengubah warna urin. Jika gejala-gejala ini muncul, gantilah phenyndione dengan antikoagulan lain.

Warfarin (Warfarin)

Di saluran pencernaan diserap sepenuhnya. Waktu paruh adalah 40 jam. Efek antikoagulan dimulai 3-5 hari setelah dimulainya pengobatan dan berlangsung selama 3-5 hari setelah penghentian obat.

Tersedia dalam tablet.
Mulailah pengobatan dengan 10 mg sekali sehari, setelah 2 hari dosis dikurangi 1,5-2 kali - menjadi 5-7,5 mg per hari. Terapi dilakukan di bawah kendali nilai INR darah (rasio normalisasi internasional). Dalam situasi klinis tertentu, misalnya, ketika mempersiapkan untuk perawatan bedah, dosis obat yang dianjurkan bervariasi dan ditentukan secara individual.

Meningkatkan efek antikoagulan aspirin warfarin dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya: heparin, dipyridamole, simvastatin. Efek melemahnya cholestyramine, vitamin K, pencahar, parasetamol dalam dosis besar.

Antikoagulan tidak langsung adalah obat yang sangat serius yang, jika dikonsumsi secara tidak profesional, dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, bahkan yang mengancam jiwa. Informasi di atas disediakan hanya untuk tujuan informasi. Dalam kasus apa pun, jangan meresepkan obat ini untuk diri sendiri atau orang yang Anda cintai: Anda hanya dapat menentukan apakah Anda membutuhkannya, dan juga hanya dokter yang dapat memilih dosis yang efektif dan aman!

Dokter mana yang harus dihubungi

Biasanya, agen antiplatelet tindakan tidak langsung diresepkan oleh ahli jantung, ahli bedah jantung, ahli flebologi, atau ahli bedah pembuluh darah. Jika seorang pasien minum obat-obatan ini untuk waktu yang lama (misalnya, warfarin dalam fibrilasi atrium), maka seorang terapis dapat memantau efektivitasnya.

Antikoagulan tidak langsung

Obat dalam kelompok ini sering disebut sebagai antikoagulan oral (PA). Menurut mekanisme aksi, mereka adalah antagonis vitamin K, yang memainkan peran kunci dalam tahap akhir sintesis sejumlah faktor pembekuan utama.

Transisi sejumlah faktor koagulasi ke bentuk aktif terjadi sebagai akibat karboksilasi residu asam glutamatnya dengan vitamin K. Selama karboksilasi, vitamin K dioksidasi menjadi epoksida, dan kemudian reduktase epoksida dikembalikan ke bentuk aktif. PA menghambat epoksida-reduktase, mencegah pemulihan vitamin K. Sebagai hasil dari blokade ini, proses karboksilasi terganggu dan faktor-faktor koagulasi yang tergantung vitamin K yang tidak aktif terbentuk (II, VII, IX, X, protein C dan S).

Dengan demikian, PA menghambat faktor koagulasi II, VII, IX, dan X, menyebabkan perlambatan dalam pembekuan darah dan blokade aktivasi oleh jalur eksternal (melalui faktor VII). Harus diingat bahwa bersamaan dengan faktor koagulasi, antikoagulan alami juga ditekan - protein C dan kofaktornya protein S, yang sangat penting, karena melanggar keseimbangan antara sistem koagulasi dan antikoagulasi.

Karena fakta bahwa faktor-faktor koagulasi aktif yang disintesis sebelumnya terus bersirkulasi dalam darah selama beberapa waktu, efek PA terjadi secara perlahan-lahan, dengan penundaan 24-48 jam.

Metode utama untuk mengendalikan aksi PA adalah waktu protrombin (PT), yang mencerminkan kerja faktor koagulasi plasma ketika diaktifkan oleh mekanisme eksternal. Sejak nilai PV tergantung pada tromboplastin yang digunakan di laboratorium, kemudian, untuk penilaian yang lebih akurat, adalah kebiasaan untuk menghitung indeks protrombin (PI): rasio PV plasma normal terhadap PV plasma yang sedang diselidiki, dinyatakan sebagai persentase. Rasio normalisasi internasional (INR) semakin banyak digunakan sebagai rasio PV plasma yang sedang diselidiki dengan PV plasma normal dinaikkan ke tingkat yang sama dengan "indeks sensitivitas internasional" yang diperoleh dengan membandingkan tromboplastin laboratorium yang digunakan di laboratorium dengan Standar Referensi yang didaftarkan oleh WHO.

Dengan demikian, efek PA dimanifestasikan oleh pemanjangan PW, penurunan PI dan peningkatan INR.

Monocoumarin

Warfarin (Coumadin)

Awitan aksi hingga 12-48 jam, efek puncak selama 3-5 hari, durasi aksi hingga 5 hari.

Indikasi: pencegahan trombosis dan tromboemboli; infark miokard berulang; trombosis vena akut dan tromboemboli paru (bersama dengan heparin); trombosis pasca operasi; persiapan kardioversi tentang atrial fibrillation-flutter; pengobatan bedah atau trombolitik trombosis (selain itu); katup jantung prostetik dan pembuluh darah (termasuk dalam kombinasi dengan asam asetilsalisilat); fibrilasi atrium kronis; pencegahan sekunder infark miokard; trombosis arteri perifer.

Kontraindikasi: perdarahan akut; fungsi hati dan ginjal yang parah; hipertensi berat yang tidak terkontrol; kehamilan dan menyusui.

Aplikasi: Dosis harian secara oral pada satu waktu sekaligus. Dosis awal Vf biasanya 2,5-5 mg (1-2 tablet 2,5 mg). Regimen dosis selanjutnya ditetapkan secara individual, tergantung pada tingkat rasio normalisasi internasional (INR). Dalam kasus trombosis akut, Vf dikombinasikan dengan heparin, yang dibatalkan hanya setelah timbulnya efek antikoagulan Vf (selama 3-5 hari pengobatan).

Fitur penerimaan selama operasi

Pada pasien yang menggunakan warfarin, dengan penghentian penerimaan secara tiba-tiba meningkatkan risiko tromboemboli. Di sisi lain, sambil terus menerima peningkatan ancaman perdarahan pasca operasi. Oleh karena itu, warfarin dihentikan sekitar 4 hari sebelum operasi sehingga INR berkurang menjadi 1,5 dan di bawahnya. Untuk penggantian warfarin, infus heparin intravena secara rutin digunakan, berlanjut sampai beberapa jam sebelum operasi; laju dipertahankan berdasarkan data ACPV (waktu protrombin parsial yang diaktifkan) dalam kisaran 1,5-2,5. Jika antikoagulasi penuh diperlukan setelah operasi, maka infus heparin dimulai 12 jam setelah penghentiannya (operasi) dengan cek untuk ACPV setiap 4 - 6 jam. Penerimaan warfarin dimulai ketika pasien dapat menerima persiapan oral. Alternatif untuk heparin intravena adalah pemberian heparin berat molekul rendah secara subkutan. Namun, harus diingat bahwa durasi aksi heparin seperti itu lebih tinggi dari biasanya.

Pasien yang telah menggunakan warfarin selama minimal 3 bulan biasanya tidak perlu diberikan heparin sebelum operasi, tetapi harus menerimanya dalam periode pasca operasi sampai administrasi dan aksi warfarin dimulai.

Dalam praktek bedah domestik, warfarin dapat diresepkan untuk pasien yang membutuhkan profilaksis jangka panjang hanya sesuai dengan skema berikut: pemberian obat dengan dosis 2,5-5 mg dimulai 3-5 hari setelah operasi dengan terapi heparin. Mencapai efek yang diinginkan (mis., Ketika menentukan INR dengan frekuensi 1 kali per hari, 2 hasil berturut-turut diperoleh dalam kisaran 2,0-3,0), maka dosis heparin berkurang dan dalam 1-2 hari itu dibatalkan. Selanjutnya, dosis warfarin ditetapkan secara individual, mengendalikan INR pada minggu pertama setiap hari, maka ketika tingkat hipokagulasi stabil, rasio kontrol secara bertahap berkurang.

Perawatan pemantauan dilakukan sesuai dengan tingkat INR. Parameter ini ditentukan pada awalnya, dan kemudian setiap hari pada hari-hari pertama pengobatan atau setidaknya 1 kali dalam 2-3 hari dengan pemilihan dosis yang lebih lambat. Ketika level target INR tercapai dalam dua studi berulang, sampel darah berikutnya diambil setiap minggu. Jika selama sebulan INR tetap stabil, tes kontrol INR dilakukan setiap 4-8 minggu sekali.

Sebelum melakukan kardioversi, resep terapi warfarin (aspirin) jarang diresepkan. Untuk memastikan bahwa derajat pembekuan darah berada pada tingkat yang dapat diterima, tes darah dilakukan untuk menentukan indeks protrombin (PTI) atau rasio normalisasi internasional (INR).

Efek samping dan komplikasi: perdarahan (0,9-2,7%), peningkatan perdarahan, perdarahan, jarang diare, peningkatan transaminase, vaskulitis, eksim, nekrosis kulit, alopesia, sangat jarang, sindrom kaki biru.

Dicoumarin

Sincumare

Permulaan aksi setelah 12-24 jam, efek puncak selama 2-3 hari, durasi aksi hingga 4 hari.

Indikasi, kontraindikasi, efek samping dan komplikasi: lihat Vf.

Aplikasi: dosis awal 4-8 mg. Dosis pemeliharaan ditentukan oleh level INR target.

Indandions

Fenilin (Atrombone, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Permulaan aksi setelah 8-10 jam, efek puncak setelah 24-30 jam, durasi aksi hingga 3-4 hari.

Indikasi, kontraindikasi, efek samping dan komplikasi: lihat Vf.

Aplikasi: dosis awal 30-60 mg. Dosis pemeliharaan ditentukan oleh level INR target.

Trombolitik

Obat-obatan merangsang fibrinolisis endogen - mekanisme alami untuk penghancuran gumpalan darah yang dihasilkan.

Sistem fibrinolitik darah terdiri dari plasminogen dan enzim-enzim yang terkait, fungsinya adalah untuk menghilangkan kelebihan bekuan fibrin untuk mengembalikan patensi pembuluh darah.

Plasminogen adalah glikoprotein yang disintesis di hati dan terus bersirkulasi dalam plasma, ia mampu mengikat fibrin gumpalan darah. Setelah konversi enzimatik (aktivasi), plasmin terbentuk dari plasminogen tidak aktif - suatu protease serin, yang membelah fibrin, fibrinogen, serta V dan VIII, faktor pembekuan darah XII, mengurangi adhesi trombosit dan menyebabkan disagregasi mereka.

Aktivator plasminogen utama dan spesifik adalah aktivator plasminogen jaringan (TAP) yang diproduksi oleh sel-sel endotel. Mekanisme kerja TAP dapat dibagi menjadi tiga tahap: a) TAP mengikat plasminogen yang terletak pada fibrin, membentuk tiga kompleks; b) TAP meningkatkan penetrasi plasminogen menjadi fibrin, mengubah plasminogen menjadi plasmin; c) plasmin yang dihasilkan membelah fibrin dan dengan demikian menghancurkan trombus.

Beberapa endogen (aktivator urokinase atau jaringan dari plasminogen tipe urokinase, faktor XII, kallikrein, kinin) dan faktor eksogen (bakteri streptokinase dan staphylokinase) juga memiliki kemampuan untuk mengaktifkan plasminogen.

Agen fibrinolitik modern (trombolitik) didasarkan pada merangsang pembentukan plasmin dari plasminogen endogen, daripada pemberian plasmin dari luar.

Klasifikasi

Di antara trombolitik - aktivator plasminogen meliputi:

- preparat yang bersifat bakteri (streptokinase, anistreplaza, staphylokinase),

- persiapan jaringan aktivator plasminogen (termasuk TAP rekombinan dan mutan),

- urokinase dan analognya, dll.

Generasi pertama trombolitik (streptokinase, urokinase) tidak memiliki kekhususan fibrin, mis. mengaktifkan plasminogen yang terikat fibrin dan bersirkulasi bebas. Ini mengarah ke fibrinolisis sistemik yang signifikan, penipisan fibrinogen dan antiplasmin, yang meningkatkan risiko perdarahan.

Generasi kedua trombolitik (preparasi TAP, preparasi prourokinase, anistreplaza, staphylokinase) ditandai dengan spesifisitas tinggi untuk plasminogen yang terikat dengan fibrin, meskipun hal itu menyebabkan fibrinolisis sistemik moderat, disertai dengan peningkatan risiko perdarahan intrakranial.

Obat generasi ketiga (bentuk mutan TAP - reteplase, teneteplaza, monteplase, lanoteplaza; molekul chimeric yang mengandung fragmen aktif TAP atau urokinase), bersama dengan selektivitas aksi yang tinggi, memiliki berbagai manfaat tambahan; banyak dari obat ini masih menjalani uji klinis.

Trombolitik yang paling banyak dipelajari dan digunakan adalah streptokinase dan alteplase (persiapan TAP).

Prinsip umum penggunaan trombolitik

1. Trombolitik harus diterapkan sedini mungkin setelah gejala trombosis pertama kali muncul. Hasil terbaik trombolisis dengan ACS dengan elevasi ST diamati selama 1-4 jam pertama sejak timbulnya gejala klinis, oleh karena itu, trombolisis dimulai tanpa menunggu hasil studi pada penanda nekrosis miokard, terutama karena pada jam pertama MI hasilnya dapat negatif. Waktu sejak pasien masuk hingga dimulainya pemberian trombolitik tidak boleh melebihi 30 menit.

2. Indikasi utama untuk penunjukan trombolitik: IM dengan elevasi ST, tromboemboli paru masif, trombosis dan tromboemboli arteri perifer, trombosis katup jantung buatan, shunt vaskular dan kateter;

3. Tingkat keparahan efek trombolitik tergantung pada dosis obat yang diberikan, jika dosisnya tidak mencukupi, obat tersebut dimatikan oleh antiplasmin, jika berlebihan, dapat menyebabkan fibrinolisis sistemik yang ditandai dengan perdarahan berbahaya;

4. Fibrinolisis yang diinduksi obat disertai dengan pertumbuhan reaktif trombogenitas darah (terutama karena aktivasi trombosit), oleh karena itu, untuk mencegah reoklusi pada ACS (15-20% pasien), perlu meresepkan obat antitrombotik (aspirin) dan antitrombin (heparin b / b) untuk selama beberapa hari;

5. Pada 10-40% pasien dengan trombosis arteri, trombolitik mungkin tidak efektif. Alasan yang mungkin untuk ketidakefektifan trombolisis dengan ACS adalah: oklusi arteri nonthrombotik (perdarahan plak, diseksi, oklusi dengan sepotong jaringan setelah PCI, spasme kokain yang parah), akses trombolitik yang buruk (gangguan perfusi akibat syok kardiogenik atau kanker jantung, dan kerah tipis, atau aksesori)

6. Komplikasi utama terapi trombolitik adalah perdarahan, termasuk. perdarahan intrakranial. Reaksi alergi juga merupakan karakteristik streptokinase dan anistreplase (APSAC), dan jarang syok anafilaksis. Jika perlu, re-fibrinolisis dalam periode dari 5 hari hingga 12-24 bulan setelah penggunaan streptokinase atau APSAC sebelumnya, perlu menggunakan trombolitik lain untuk mencegah resistensi dan anafilaksis karena kemungkinan produksi antibodi anti-streptokokus;

7. Karena semua trombolitik adalah obat protein, mereka diberikan secara intravena (lebih jarang intrakoroner) tanpa dicampur dengan obat lain. Karena waktu paruh yang pendek, infus obat intravena yang relatif panjang atau berulang diperlukan untuk mewujudkan efeknya. Pengecualiannya adalah obat-obatan dengan waktu paruh yang lebih lama (anistreplaz, reteplase, tenekteplaz), yang dapat Anda masukkan satu kali, yang nyaman pada tahap pra-rumah sakit;

8. Memerlukan pemantauan konstan pasien setidaknya selama 3, dan lebih baik - 24 jam setelah dimulainya trombolisis untuk menilai efektivitas dan pengenalan komplikasi yang tepat waktu.

Indikasi untuk pengangkatan trombolitik di ACS

Indikasi utama adalah MI dengan peningkatan segmen ST selama 12 jam pertama sejak timbulnya gejala klinis.

Kontraindikasi untuk pengangkatan trombolitik

Mutlak: Perdarahan intrakranial dalam bentuk apa pun; tumor ganas intrakranial (primer atau metastasis); stroke iskemik selama 3 bulan; kecurigaan diseksi aorta; perdarahan aktif; cedera kepala tertutup yang signifikan atau trauma wajah dalam 3 bulan sebelumnya.

Relatif (dianggap mempertimbangkan kemungkinan manfaat dan risiko): hipertensi berat terkontrol buruk (AH) jangka panjang dalam sejarah; riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan yang lalu, demensia; resusitasi kardiopulmoner traumatis atau berkepanjangan (> 10 menit), trauma, atau operasi besar, termasuk terapi laser retina

2. Antikoagulan. Mekanisme kerja heparin dan antikoagulan tidak langsung. Aplikasi. Komplikasi. Antagonis antikoagulan tindakan langsung dan tidak langsung.

Antikoagulan jenis tindakan langsung:

heparinoid - traxiparin, enoxiparin

preparat komplekson (bind Ca) - Trilon-B (EDTA) dan sitrat-Na

jenis tindakan tidak langsung antikoagulan:

turunan kumarin - neodicoumarin, syncumar, warfarin, fepromarone

turunan indandione - phenylin

aspirin (dalam dosis kecil)

Mekanisme kerja heparin:

Heparin adalah mucopolysaccharide asam yang mengandung residu asam sulfat dalam jumlah besar dengan muatan negatif. Mempengaruhi faktor koagulasi darah yang bermuatan positif.

Kelompok farmakologis: Antikoagulan kerja langsung.

Mekanisme kerja: aksi antitrombotik, yang dikaitkan dengan efek langsungnya pada sistem pembekuan darah. 1) Karena muatan negatif itu memblokir fase I; 2) Dengan mengikat antitrombin III plasma dan mengubah konformasi molekulnya, heparin mendorong percepatan antitrombin III yang dipercepat ke pusat aktif faktor pembekuan darah => penghambatan pembentukan trombus - pelanggaran fase P;

3) pelanggaran pembentukan fibrin - III; 4) meningkatkan fibrinolisis.

Efek: mengurangi agregasi trombosit, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, menstimulasi sirkulasi kolateral, memiliki efek spasmolitik (adrenalin antagonis), mengurangi kolesterol serum dan trigliserida.

Aplikasi: untuk infark miokard akut, trombosis dan emboli pembuluh darah dan pembuluh darah utama, pembuluh otak, untuk mempertahankan keadaan hipokagulasi darah dalam alat sirkulasi darah artifisial dan peralatan hemodialisis. Efek samping: perdarahan, reaksi alergi, trombositopenia, osteoporosis, alopesia, hipoaldosteronisme.

Kontraindikasi pada diatesis hemoragik, dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perdarahan, endokarditis bakteri subakut, pelanggaran berat hati dan ginjal, akut dan xr. Leukemia, anemia aplastik, dan hipoplastik, gangren vena.

Antagonis heparin adalah protamine sulfate, ubiquin, tolluidine blue.

Antagonis antikoagulan jenis tindakan tidak langsung: vitamin K (vikasol)

3. Seorang pasien dengan pneumonia pada suhu tubuh 37,8 ° C mulai menjalani terapi antibiotik. Setelah 2 x suntikan, kondisi pasien membaik, tetapi kemudian panas meningkat, suhu tubuh mencapai 39. Dokter tidak membatalkan antibiotik, tetapi memberi resep minuman yang banyak, diuretik, vitamin C, prednison. Kondisi pasien membaik. Antibiotik apa yang bisa dirawat oleh pasien (hanya satu jawaban yang benar)?

Memiliki aksi bakterisida

 kematian massal bakteri dengan melepaskan endotoksin (pirogen)  panas

minum berlebihan + diuretik урет terpaksa diuresis dengan melepaskan pirogen dari tubuh

vitamin C  - meningkatkan proses redoks

- kemampuan beradaptasi dan resistensi terhadap infeksi memiliki efek antitoksik karena stimulasi produksi kortikosteroid

Permeabilitas membran anti efek inflamasi

prednison anti-toksik:

 aktivitas enzim hati yang terlibat dalam penghancuran zat endogen dan eksogen

Melanggar sintesis dinding sel bakteri:

Mekanisme aksi dan karakteristik antikoagulan tidak langsung

Antikoagulan - obat yang mencegah pembentukan gumpalan darah - gumpalan darah dalam aliran darah. Kelompok obat ini menyediakan dua subkelompok zat obat: tindakan langsung dan tidak langsung. Pada artikel ini kita akan berbicara tentang antikoagulan tidak langsung.

Mekanisme tindakan

Obat-obatan hanya efektif setelah masuk langsung ke pasien. Ketika dicampur dengan darah di laboratorium, proses pembekuan tidak berubah sama sekali, sehingga tidak berpengaruh pada pembekuan darah. Mekanisme aksi bukan efek langsung pada gumpalan darah, tetapi sebagai hasil dari proses mediasi dalam tubuh - mempengaruhi sistem koagulasi melalui sistem hati (jaringan hati), memprovokasi beberapa proses biokimia, dengan latar belakang di mana suatu kondisi terbentuk yang mirip dengan kekurangan vitamin K dalam tubuh. Akibatnya, aktivitas faktor koagulasi dalam plasma menurun, trombin disintesis jauh lebih lambat, dan akibatnya, pembentukan bekuan darah, trombus, terlambat.

Mekanisme farmakokinetik dan farmakodinamik

Semua antikoagulan tidak langsung ini diserap dengan baik di saluran pencernaan. Dengan aliran darah mencapai berbagai organ internal, terutama hati, dan itu adalah seluruh mekanisme kerja.

Kecepatan onset, durasi hasil dan waktu paruh berbagai cara dari kelas yang disebutkan bervariasi. Dieliminasi dari tubuh terutama melalui sistem ginjal dengan urin. Beberapa produk dapat menodai urin dalam rona merah muda.

Efek anti-koagulan obat memiliki cara menghambat produksi faktor hemocoagulasi, ini dan pola bertahap mengurangi kecepatan proses yang sesuai. Selain itu, mereka menurunkan nada komponen otot bronkus dan usus, meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah, mengurangi tingkat lipid dalam darah, menekan pembentukan kompleks antigen / antibodi, mengaktifkan penghapusan asam urat dari tubuh.

Indikasi dan kontraindikasi untuk pengangkatan

Antikoagulan tidak langsung diresepkan untuk pencegahan dan pengobatan pembentukan gumpalan darah dan tromboemboli dalam situasi berikut:

• setelah vaso dan operasi jantung;
• cardioinfarct;
• TELA;
• Aritmia dari tipe atrium;
• aneurisma ventrikel kiri;
• tromboflebitis pembuluh vena superfisial tungkai;
• tromboangiitis obliterans dan endarteritis obliterans.

Daftar kontraindikasi harus mencakup:

• diatesis hemoragik dan stroke;
• proses patologis lainnya yang disertai dengan pembekuan darah rendah;
• peningkatan permeabilitas pembuluh darah;
• formasi tumor ganas;
• tukak peptik dan 12 tukak duodenum;
• gangguan berat pada sistem ginjal dan hati;
• perikarditis;
• cardioinfarct, yang disertai dengan peningkatan tekanan darah;
• kehamilan;
• menstruasi (48 jam sebelum dimulai, penerimaan harus dibatalkan);
• periode postpartum awal;
• pasien tua dan orang tua (diresepkan dengan hati-hati).

Fitur khusus

Mereka berbeda dari antikoagulan langsung karena hasilnya dimanifestasikan dari obat-obatan ini setelah beberapa waktu - karena prinsip aktif terakumulasi dalam jaringan. Namun, durasinya jauh lebih lama.

Kecepatan, kekuatan tumbukan dan tingkat akumulasi berbagai cara berbeda-beda. Digunakan secara eksklusif oleh rute oral. Pemberian obat parenteral sangat dilarang.

Dianjurkan untuk tidak menghentikan pengobatan segera, tetapi dengan kecepatan lambat mengurangi dosis dan meningkatkan interval waktu antara dosis (hingga dosis tunggal per hari atau setiap 48 jam). Pembatalan yang tiba-tiba dapat menyebabkan peningkatan protrombin dalam plasma secara tiba-tiba, yang menyebabkan trombosis.

Terlalu banyak atau terlalu lama dapat menyebabkan perdarahan, dan mereka akan terhubung baik dengan penurunan kemampuan pembekuan darah dan dengan peningkatan permeabilitas dinding kapiler. Jarang, dalam hal ini, perdarahan terbentuk dari rongga mulut dan nasofaring, saluran pencernaan, ke dalam serat otot dan rongga artikular, dan kemungkinan adanya darah dalam urin makro atau mikrohematuria mungkin terjadi. Untuk menghindari pembentukan komplikasi-komplikasi ini, seseorang harus dengan cermat memantau kondisi pasien dan indikator hemocoagulabilitas selama periode terapi. Setiap 48-72 jam, dan kadang-kadang lebih sering, dianjurkan untuk memantau waktu protrombin dan menganalisis keberadaan sel darah merah dalam urin (ini adalah salah satu indikator pertama overdosis obat). Untuk tujuan pengamatan lengkap, selain tingkat protrombin, perlu untuk mengevaluasi indikator lain: toleransi terhadap heparin, waktu rekalsifikasi, indeks protrombin, fibrinogen plasma, konsentrasi protrombin dengan metode dua langkah. Tidak dianjurkan untuk menggunakan obat-obatan dari kelompok salisilat secara paralel, karena yang terakhir memprovokasi peningkatan kadar antikoagulan bebas dalam plasma.

Perwakilan dari kelompok ini adalah neodicoumarin, acenocoumarol, phenyndione, dan warfarin.

1. Neodicoumarin dan analognya. Ditandai dengan penyerapan cepat, waktu paruh dalam batas 2,5 jam, dieliminasi dari tubuh dengan urin sebagai produk pertukaran. Hasilnya terjadi setelah 2-3 jam setelah pemberian, maksimum dalam darah - setelah 12-30 jam dan berlangsung selama 48 jam setelah penarikan dana.
   Ini digunakan baik secara independen maupun dalam kombinasi dengan heparin.
2. Acenocoumarol. Penyerapan yang baik di saluran pencernaan. Tindakan kumulatif karakteristik. Hasil maksimum dicatat setelah 24-48 jam dari awal pengobatan. Setelah penghentian, kecepatan protrombin terdeteksi 2-3 hari kemudian.
3. Phenindione (fenilin). Penurunan pembekuan darah diamati setelah 8-10 jam, maksimum - setelah 24 jam. Efek kumulatif yang diungkapkan secara inheren.
4. Warfarin. Di saluran pencernaan benar-benar diserap. Waktu paruh adalah 40 jam, efek antikoagulan terjadi setelah 72-120 jam dan berlangsung selama 3-5 hari. setelah menghentikan pengobatan.

Antikoagulan tidak langsung: klasifikasi, mekanisme aksi, farmakokinetik

Klasifikasi

• Turunan indan-1-3-dion [phenyndione (misalnya, phenylin)];
• Turunan 4-hidroksi-kumarin (warfarin, acenocoumarol).

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

• Penurunan pembentukan faktor-faktor koagulasi yang tergantung vitamin K di hati: faktor protrombin (II), VII, IX, dan X, yang mengarah pada penurunan kadar trombin, enzim kunci pembekuan darah.
• Penurunan pembentukan protein dari sistem antikoagulan: protein C dan protein S. Pada saat yang sama, tingkat protein antikoagulan C alami berkurang lebih cepat daripada pengurangan pembentukan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Efek ini terutama diucapkan ketika dosis tinggi antikoagulan digunakan pada awal terapi (lebih dari 10 mg warfarin atau 8 mg acenocoumarol) dan dapat menyebabkan pengembangan trombosis vena. Titrasi dosis NACG memungkinkan Anda untuk menghindari komplikasi ini.

Farmakokinetik

Perhatian!
Diagnosis dan perawatan hanya diresepkan oleh dokter dengan konsultasi penuh waktu.
Berita ilmiah dan medis tentang pengobatan dan pencegahan penyakit pada orang dewasa dan anak-anak.
Klinik, rumah sakit, dan resor asing - pemeriksaan dan rehabilitasi di luar negeri.
Saat menggunakan bahan dari situs - tautan aktif diperlukan.

Kelompok farmakologis - Antikoagulan

Persiapan subkelompok tidak termasuk. Aktifkan

Deskripsi

Antikoagulan pada umumnya menghambat penampilan filamen fibrin; mereka mencegah gumpalan darah, berkontribusi pada penghentian pertumbuhan gumpalan darah yang telah muncul, meningkatkan efek enzim fibrinolitik endogen pada gumpalan darah.

Antikoagulan dibagi menjadi 2 kelompok: a) antikoagulan langsung - aksi cepat (sodium heparin, kalsium suproparin, sodium enoxaparin, dll.), Efektif in vitro dan in vivo; b) antiacoagulan tidak langsung (antagonis vitamin K) - long-acting (warfarin, phenindione, acenocoumarol, dll.), bertindak hanya in vivo dan setelah periode laten.

Efek antikoagulan heparin dikaitkan dengan efek langsung pada sistem pembekuan darah karena pembentukan kompleks dengan banyak faktor hemokagulasi dan dimanifestasikan dalam penghambatan fase koagulasi I, II dan III. Heparin sendiri diaktifkan hanya di hadapan antitrombin III.

Antikoagulan aksi tidak langsung - turunan oxycoumarin, indandione, secara kompetitif menghambat reduktase vitamin K, yang menghambat aktivasi yang terakhir dalam tubuh dan menghentikan sintesis faktor hemostasis plasma yang tergantung vitamin K - II, VII, IX, X.

Mekanisme aksi antikoagulan tidak langsung

1 Mei bervariasi secara signifikan pada pasien yang berbeda dan pada pasien yang sama.
2 Ditentukan oleh efek pada INR, terutama mencerminkan penurunan kadar darah faktor VII berfungsi (T_1/2 sekitar 6 jam).
3 Menurut efek pada INR.
4 Waktu dimana INR kembali ke nilai yang dicatat sebelum pengobatan.

Faktor-faktor yang menentukan respons terhadap penerimaan DNDS:
1. genetik;
2. sifat penyakit utama dan penyakit terkait;
3. interaksi dengan obat lain;
4. fitur diet;
5. ketidaktepatan metode kontrol laboratorium (misalnya, di hadapan antikoagulan lupus);
6. ketidakpatuhan dengan rekomendasi medis.

Faktor-faktor yang melemahkan efek PND:
1. peningkatan asupan vitamin K dengan makanan (termasuk sebagai bagian dari suplemen gizi);
2. interaksi obat (peningkatan pengikatan di usus, induksi sitokrom P450 di hati, mekanisme lainnya);
3. alkoholisme kronis (peningkatan clearance hati);
4. resistensi genetik;
5. pengurangan katabolisme faktor pembekuan darah dan vitamin K (hipotiroidisme).

Faktor-faktor yang meningkatkan aksi PND:
1. asupan vitamin K yang tidak mencukupi dengan makanan (nutrisi parenteral);
2. kurangnya penyerapan vitamin K di usus (sindrom malabsorpsi, obstruksi saluran empedu);
3. interaksi obat (penghambatan metabolisme CND, penghambatan pembentukan vitamin K di usus, mekanisme lain);
4. fitur genetik (mutasi faktor koagulasi darah propeptida IX);
5. Gangguan sintesis faktor pembekuan darah (penyakit hati);
6. peningkatan katabolisme faktor pembekuan darah dan vitamin K (keadaan hipermetabolik - demam, hipertiroidisme).
Warfarin memberikan aksi antikoagulan yang paling stabil dan merupakan obat pilihan. Pada tingkat lebih rendah, ini mengacu pada acenocoumarol. Fenindione sangat beracun, efek antikoagulan etil biskumasetat tidak stabil, sehingga DDC ini tidak boleh digunakan sedapat mungkin.

Fitur Dosis
Ketidakpastian efek penggunaan dosis tetap, ketergantungan aksi pada banyak faktor dan variabilitas terkait dalam tingkat antikoagulasi menentukan perlunya kontrol koagulologis saat menggunakan LNPC.
Metode pemantauan keefektifan dan keamanan adalah sikap yang dinormalisasi internasional (INR). Tergantung pada indikasi dalam praktiknya, tiga rentang nilai INR biasanya digunakan: 2,5-3,5 (rata-rata 3), 2-3 (rata-rata 2,5), dan dalam beberapa kasus kurang dari 2. Efektivitas dan keamanan CNDD secara langsung tergantung dari mempertahankan nilai-nilai terapeutik INR. Risiko pendarahan meningkat seiring dengan peningkatan INR dan, dengan INR lebih dari 3, menjadi sangat tinggi. Ketika INR kurang dari 2, efisiensi AKDD menurun secara nyata. CCAI tanpa kontrol INR jarang digunakan (dosis mini warfarin untuk mencegah trombosis kateter yang ditempatkan di vena sentral).
CNDCs dapat dengan cepat menekan sintesis faktor-faktor pembekuan darah penuh di hati, bagaimanapun, karena T yang berkepanjangan_1/2 aksi antikoagulan penuh protrombin bersirkulasi diwujudkan tidak kurang dari 4 hari. Penurunan cepat kadar antikoagulan protein C dalam darah, yang memiliki T pendek_1/2, dapat menyebabkan hiperkoagulasi dan komplikasi trombotik dalam 36 jam pertama setelah dimulainya penerapan DIC. Bahaya nyata dari komplikasi tersebut ada pada pasien dengan kekurangan protein C. Hal ini dapat dicegah dengan timbulnya penerapan CNDS dari dosis kecil dan pemberian simultan heparin. Namun, penggunaan heparin pada awal pemilihan dosis CNDS pada pasien yang tidak memiliki kekurangan protein C atau trombofilia lainnya, dianggap tidak dapat dibenarkan. Dosis awal AKND yang tinggi tidak mempercepat penurunan tingkat protrombin, tetapi dengan perkembangan efek antitrombotik penuh, tingkat hipokagulasi sering berubah menjadi berlebihan (INR> 3). Oleh karena itu, penggunaan dosis CNDI beban (guncangan) tidak dianjurkan.
Fitur dosis DNDS:
1. Pada awal pengobatan, dianjurkan untuk meresepkan obat dalam dosis pemeliharaan menengah (untuk warfarin, sekitar 5 mg). INR≥2 diharapkan dalam 4-5 hari. Pada lansia, dengan malnutrisi, penyakit hati dan ginjal, penggunaan obat yang meningkatkan aksi CNDD, peningkatan risiko perdarahan, menggunakan dosis awal yang lebih rendah. Tergantung pada pencapaian INR, dosis CNDD dapat ditingkatkan atau diturunkan.
2. INR ditentukan sebelum dimulainya pengobatan dan kemudian setiap hari sampai nilai terapi indeks dipertahankan selama dua hari berturut-turut. Dalam 1-2 minggu ke depan, INR direkomendasikan untuk menentukan 2-3 p / minggu, kemudian lebih jarang (frekuensi tergantung pada keberlanjutan hasil). Sambil mempertahankan nilai INR yang diinginkan, banyaknya definisi dikurangi menjadi 1 p / bulan. Pemantauan tambahan INR diperlukan untuk gangguan fungsi hati, terjadinya penyakit yang saling berhubungan, penggunaan obat-obatan yang memengaruhi efektivitas CNDD, perubahan-perubahan penting dalam diet (terutama, termasuk salad dan sayuran) dan sifat dari penggunaan alkohol. Ketika Anda mengubah dosis CCAI, identifikasi INR yang sering diperlukan diperlukan lagi.
Pendekatan untuk manajemen pasien dengan nilai INR yang terlalu tinggi dan komplikasi hemoragik dengan penggunaan CNDD adalah sebagai berikut:

Antikoagulan: review obat, penggunaan, indikasi, alternatif

Antikoagulan - sekelompok obat yang menekan aktivitas sistem pembekuan darah dan mencegah pembekuan darah karena berkurangnya pembentukan fibrin. Mereka mempengaruhi biosintesis zat-zat tertentu dalam tubuh yang mengubah viskositas darah dan menghambat proses pembekuan.

Antikoagulan digunakan untuk tujuan terapeutik dan profilaksis. Mereka diproduksi dalam berbagai bentuk sediaan: dalam bentuk tablet, solusi untuk injeksi atau salep. Hanya seorang spesialis yang dapat memilih obat yang tepat dan dosisnya. Terapi yang tidak memadai dapat membahayakan tubuh dan menyebabkan konsekuensi serius.

Kematian yang tinggi dari penyakit kardiovaskular disebabkan oleh pembentukan trombosis: trombosis vaskular terdeteksi di hampir setiap detik kematian akibat kelainan jantung pada otopsi. Emboli paru dan trombosis vena adalah penyebab paling umum dari kematian dan kecacatan. Dalam hal ini, ahli jantung merekomendasikan untuk mulai menggunakan antikoagulan segera setelah mendiagnosis penyakit jantung dan pembuluh darah. Penggunaan awal mereka mencegah pembentukan gumpalan darah, peningkatan dan penyumbatan pembuluh darah.

Sejak zaman kuno, obat tradisional menggunakan hirudin - antikoagulan alami paling terkenal. Zat ini merupakan bagian dari air liur lintah dan memiliki efek antikoagulan langsung, yang berlangsung selama dua jam. Saat ini, pasien diberi resep obat sintetis, bukan yang alami. Lebih dari seratus nama obat antikoagulan diketahui, yang memungkinkan Anda untuk memilih yang paling cocok, dengan mempertimbangkan karakteristik individu organisme dan kemungkinan penggunaannya bersama dengan obat-obatan lain.

Kebanyakan antikoagulan memiliki efek tidak pada gumpalan darah itu sendiri, tetapi pada aktivitas sistem pembekuan darah. Sebagai hasil dari sejumlah transformasi, faktor koagulasi plasma dan produksi trombin, suatu enzim yang diperlukan untuk pembentukan benang fibrin yang membentuk gumpalan trombotik, ditekan. Proses pembekuan darah melambat.

Mekanisme tindakan

Antikoagulan pada mekanisme aksi dibagi menjadi obat aksi langsung dan tidak langsung:

• Antikoagulan "langsung" memiliki efek langsung pada trombin dan mengurangi aktivitasnya. Obat-obat ini adalah penghambat trombin, deaktivator prothrombin dan menghambat proses trombosis. Untuk menghindari pendarahan internal, perlu untuk memantau parameter pembekuan darah. Antikoagulan aksi langsung dengan cepat menembus ke dalam tubuh, diserap dengan baik di saluran pencernaan, mencapai hati dengan hematogen, mengerahkan efek kuratifnya dan diekskresikan dengan urin.
• Antikoagulan "tidak langsung" mempengaruhi biosintesis enzim samping dari sistem pembekuan darah. Mereka benar-benar menghancurkan trombin, dan tidak hanya menghambat aktivitasnya. Selain efek antikoagulan, obat-obatan dari kelompok ini meningkatkan suplai darah ke miokardium, mengendurkan otot polos, mengeluarkan urat dari tubuh, dan memiliki efek penurun kolesterol. Tetapkan antikoagulan "tidak langsung", tidak hanya untuk pengobatan trombosis, tetapi juga untuk pencegahannya. Terapkan secara eksklusif di dalam. Tablet digunakan untuk waktu yang lama secara rawat jalan. Penarikan obat secara tiba-tiba dapat menyebabkan peningkatan kadar protrombin dan trombosis.

Secara terpisah, keluarkan obat yang menghambat pembekuan darah, seperti antikoagulan, tetapi mekanisme lainnya. Ini termasuk "asam asetilsalisilat", "aspirin".

Antikoagulan akting langsung

Heparin

Perwakilan paling populer dari grup ini adalah heparin dan turunannya. Heparin menghambat penumpukan trombosit dan mempercepat aliran darah di jantung dan ginjal. Pada saat yang sama, ia berinteraksi dengan makrofag dan protein plasma, yang tidak mengesampingkan kemungkinan pembentukan trombus. Obat ini mengurangi tekanan darah, memiliki efek penurun kolesterol, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, menghambat proliferasi sel otot polos, mempromosikan pengembangan osteoporosis, menghambat imunitas dan meningkatkan diuresis. Heparin pertama kali diisolasi dari hati, yang menentukan namanya.

Heparin diberikan secara intravena dalam kasus darurat dan secara subkutan untuk tujuan profilaksis. Untuk penggunaan topikal, salep dan gel digunakan, mengandung heparin dalam komposisi mereka dan memberikan efek antitrombotik dan anti-inflamasi. Persiapan heparin diterapkan dalam lapisan tipis pada kulit dan digosok dengan gerakan lembut. Biasanya, gel Lioton dan Hepatrombin digunakan untuk mengobati tromboflebitis dan trombosis, serta salep Heparin.

Efek negatif heparin pada proses trombosis dan peningkatan permeabilitas vaskular adalah penyebab risiko tinggi perdarahan selama terapi heparin.

Heparin dengan berat molekul rendah

Heparin dengan berat molekul rendah memiliki bioavailabilitas tinggi dan aktivitas antitrombotik, aksi berkepanjangan, risiko rendah komplikasi hemoroid. Sifat biologis obat ini lebih stabil. Karena penyerapan yang cepat dan periode eliminasi yang lama, konsentrasi obat dalam darah tetap stabil. Obat dalam kelompok ini menghambat faktor pembekuan darah, menghambat sintesis trombin, memiliki efek lemah pada permeabilitas pembuluh darah, meningkatkan sifat reologi darah dan suplai darah ke organ dan jaringan, menstabilkan fungsinya.

Heparin dengan berat molekul rendah jarang menyebabkan efek samping, sehingga menggantikan heparin dari praktik terapi. Mereka disuntikkan secara subkutan ke permukaan lateral dinding perut.

1. "Fragmin" adalah larutan bening atau kekuningan yang memiliki sedikit efek pada adhesi trombosit dan hemostasis primer. Dilarang masuk secara intramuskular. "Fragmin" dalam dosis tinggi diresepkan untuk pasien segera setelah operasi, terutama mereka yang memiliki risiko tinggi perdarahan dan pengembangan disfungsi trombosit.
2. "Klyarin" adalah antikoagulan "langsung" yang mempengaruhi sebagian besar fase pembekuan darah. Obat ini menetralkan enzim dari sistem koagulasi dan digunakan untuk mengobati dan mencegah tromboemboli.
3. "Clexane" adalah obat dengan aksi farmakologis antitrombotik dan anti-inflamasi. Sebelum pengangkatannya diperlukan untuk membatalkan semua obat yang mempengaruhi hemostasis.
4. "Fraksiparin" - solusi dengan efek antitrombotik dan antikoagulan. Hematoma subkutan atau nodul padat sering hilang di tempat injeksi, yang hilang setelah beberapa hari. Awalnya, pengobatan dengan dosis besar dapat menyebabkan perdarahan dan trombositopenia, yang menghilang dalam proses terapi lebih lanjut.
5. "Wessel Due F" adalah produk alami yang diperoleh dari mukosa usus hewan. Obat ini menghambat aktivitas faktor koagulasi, menstimulasi biosintesis prostaglandin, mengurangi kadar fibrinogen dalam darah. Wessel Due F mensterilkan trombus yang sudah terbentuk dan digunakan untuk mencegah pembentukan trombus di arteri dan vena.

Ketika menggunakan obat-obatan dari kelompok heparin dengan berat molekul rendah, diharuskan untuk benar-benar mengikuti rekomendasi dan instruksi penggunaannya.

Penghambat Thrombin

Perwakilan utama grup ini adalah "Hirudin". Di jantung obat adalah protein, pertama kali ditemukan dalam air liur lintah medis. Ini adalah antikoagulan yang bertindak langsung dalam darah dan merupakan penghambat trombin langsung.

"Hirugen" dan "Hirulog" adalah analog sintetis dari "Girudin", mengurangi tingkat kematian di antara orang-orang dengan penyakit jantung. Ini adalah obat baru dalam kelompok ini, yang memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan turunan heparin. Karena tindakan mereka yang berkepanjangan, industri farmasi saat ini mengembangkan bentuk oral inhibitor trombin. Aplikasi praktis Girugen dan Girulog dibatasi oleh biaya tinggi.

"Lepirudin" adalah obat rekombinan yang secara ireversibel mengikat trombin dan digunakan untuk mencegah trombosis dan tromboemboli. Ini adalah inhibitor langsung trombin, menghalangi aktivitas trombogeniknya dan bekerja pada trombin, yang ada dalam gumpalan. Ini mengurangi angka kematian dari infark miokard akut dan kebutuhan untuk operasi jantung pada pasien dengan angina exertional.

Antikoagulan tidak langsung

Obat-obatan, antikoagulan tindakan tidak langsung:

• "Fenilin" - antikoagulan yang cepat dan sepenuhnya diserap, dengan mudah menembus penghalang histohematogen dan terakumulasi di jaringan tubuh. Obat ini, menurut pasien, dianggap salah satu yang paling efektif. Ini meningkatkan kondisi darah dan menormalkan parameter pembekuan darah. Setelah perawatan, kondisi umum pasien membaik dengan cepat: kram dan mati rasa pada kaki menghilang. Saat ini, Fenilin tidak digunakan karena risiko tinggi dari efek yang tidak diinginkan.
• "Neodikumarin" - cara menghambat proses pembekuan darah. Efek terapeutik Neodicoumarin tidak muncul segera, tetapi setelah akumulasi obat dalam tubuh. Ini menghambat aktivitas sistem pembekuan darah, memiliki efek penurun lipid dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Pasien dianjurkan untuk secara ketat mengamati waktu masuk dan dosis obat.
• Obat yang paling umum dalam kelompok ini adalah Warfarin. Ini adalah agen antikoagulan yang menghambat sintesis faktor pembekuan darah di hati, yang mengurangi konsentrasi dalam plasma dan memperlambat proses pembekuan darah. "Warfarin" dibedakan oleh efek awalnya dan penghentian cepat efek yang tidak diinginkan pada dosis yang lebih rendah atau penarikan obat.

Video: Antikoagulan Baru dan Warfarin

Penggunaan antikoagulan

Menerima antikoagulan diindikasikan untuk penyakit jantung dan pembuluh darah:

Asupan antikoagulan yang tidak terkontrol dapat menyebabkan perkembangan komplikasi hemoragik. Dengan peningkatan risiko perdarahan harus digunakan sebagai pengganti antikoagulan agen antiplatelet yang lebih aman.

Kontraindikasi dan efek samping

Antikoagulan dikontraindikasikan untuk orang yang menderita penyakit berikut:

• Ulkus peptikum dan 12 ulkus duodenum,
• Wasir berdarah,
• Hepatitis kronis dan fibrosis hati,
• Gagal hati dan ginjal
• Urolitiasis,
• Purpura trombositopenik,
• Kekurangan vitamin C dan K
• Endokarditis dan perikarditis,
• TBC paru kavernosa,
• Pankreatitis hemoragik,
• Neoplasma ganas,
• Infark miokard dengan hipertensi,
• Aneurisma intraserebral,
• Leukemia
• Alkoholisme,
• Penyakit Crohn,
• Retinopati hemoragik.

Antikoagulan dilarang dikonsumsi selama kehamilan, menyusui, menstruasi, pada periode awal pascapersalinan, serta orang tua dan orang tua.

Efek samping dari antikoagulan meliputi: gejala dispepsia dan keracunan, alergi, nekrosis, ruam, gatal-gatal pada kulit, disfungsi ginjal, osteoporosis, alopesia.

Komplikasi terapi antikoagulan - reaksi hemoragik dalam bentuk perdarahan dari organ internal: mulut, nasofaring, lambung, usus, serta pendarahan pada otot dan sendi, munculnya darah dalam urin. Untuk mencegah perkembangan efek kesehatan yang berbahaya harus memantau indikator dasar darah dan memantau kondisi umum pasien.

Antiplatelet

Agen antiplatelet adalah agen farmakologis yang mengurangi pembekuan darah dengan menekan perekatan trombosit. Tujuan utama mereka adalah untuk meningkatkan efektivitas antikoagulan dan, bersama dengan mereka, menghambat proses pembekuan darah. Agen antiplatelet juga memiliki tindakan rematik, vasodilator, dan antispasmodik. Perwakilan menonjol dari kelompok ini adalah "Asam asetilsalisilat" atau "Aspirin."

Daftar agen antiplatelet paling populer:

• "Aspirin" adalah agen antiplatelet yang paling efektif saat ini tersedia dalam bentuk tablet dan dimaksudkan untuk pemberian oral. Ini menghambat agregasi trombosit, menyebabkan vasodilatasi dan mencegah pembekuan darah.
• "Tiklopidin" - agen antiplatelet yang menghambat adhesi trombosit, meningkatkan sirkulasi mikro dan memperpanjang waktu perdarahan. Obat ini diresepkan untuk pencegahan trombosis dan untuk pengobatan penyakit arteri koroner, serangan jantung dan penyakit serebrovaskular.
• "Tirofiban" - obat yang mencegah agregasi trombosit, yang mengarah ke trombosis. Obat ini biasanya digunakan bersamaan dengan "Heparin".
• "Dipyridamole" memperluas pembuluh koroner, mempercepat aliran darah koroner, meningkatkan suplai oksigen ke miokardium, sifat reologi darah dan sirkulasi serebral, menurunkan tekanan darah.