Fenilin atau warfarin yang lebih baik

Fenilin menghambat aktivitas komponen kompleks protrombin yang terbentuk di hati. Zat farmasi aktif dari obat - fenindione, selain efek antikoagulan, mengurangi kandungan lipid.

Obat ini tersedia dalam bentuk tablet, dapat digunakan di rumah untuk pengobatan dan pencegahan penyakit yang disebabkan oleh pembentukan gumpalan darah. Seluruh periode pengobatan harus dipantau indikator protrombin.

Harga rata-rata obat dari produsen Ukraina adalah sekitar 200 rubel. Ulasan fenilina menunjukkan kemanjuran obat yang baik. Pasien mencatat bahwa dengan pemilihan dosis yang tepat, adalah mungkin untuk mempertahankan tingkat pembekuan darah yang optimal untuk penyakit tertentu, tetapi obat sering menyebabkan mimisan dan hematoma subkutan.

Sifat farmakologis

Proses pembekuan darah melibatkan zat (protrombin, F VII, IX, X), sintesis yang tidak mungkin tanpa vitamin K. Obat ini cepat diserap, mengatasi penghalang antara darah dan hati, terakumulasi dalam jaringan.

Obat menghambat sintesis bentuk aktif vitamin K, akibatnya, produksi faktor koagulasi menurun, waktu protrombin dan tromboplastin diperpanjang.

Hati mengandung suplai vitamin K, sehingga aksi fenilina berkembang perlahan. Penurunan faktor koagulasi paling menonjol setelah 30 jam.

Indikasi untuk digunakan

Obat Fenilin dimaksudkan untuk pencegahan dan pengobatan:

• Tromboflebitis.
• TELA.
• Trombosis pasca operasi.
• Stroke emboli.
• Komplikasi tromboemboli setelah serangan jantung.

Untuk penggunaan terus-menerus, obat ini diresepkan setelah pembuluh darah prostetik, katup jantung, penempatan stent.

Kontraindikasi

Obat untuk mengurangi pembekuan darah tidak diminum selama menstruasi, kehamilan, menyusui, anemia, setelah intervensi bedah baru-baru ini dan melahirkan.

Obat ini benar-benar kontraindikasi pada:

1. Aneurisma.
2. Hemofilia, disfungsi trombosit.
3. Diatesis hemoragik.
4. Sirosis hati.
5. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah.
6. Disfungsi hati.
7. Peradangan pada perikardium.
8. Lesi ulseratif pada saluran pencernaan.
9. Tumor ganas.

Fenilin, menurut instruksi, tidak diresepkan untuk pasien dengan tingkat protrombin hingga 70%, mereka yang tidak dapat mengambil tes atau secara mandiri memantau indikator pembekuan.

Dengan bertambahnya usia, sensitivitas terhadap efek antikoagulan meningkat. Untuk mengurangi risiko perdarahan, terutama hati-hati Anda harus mengambil dosis pasien yang lebih tua.

Efek samping

Dengan dosis yang salah, penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan pendarahan pada saluran pencernaan, pendarahan pada otot, pendarahan vagina. Untuk menghindari konsekuensi serius, darah diperiksa secara teratur untuk mengetahui tingkat pembentukan bekuan darah (INR).

Dalam kasus yang jarang terjadi, tingkat enzim hati meningkat, penyakit kuning muncul.

Organ-organ saluran pencernaan untuk pil sering bereaksi dengan mual, diare, muntah. Sangat jarang, minum obat mengganggu hematopoiesis sumsum tulang. Jumlah granulosit, leukosit berkurang.

Efek samping yang paling sering terjadi pada pengobatan Finilin adalah:

• Reaksi alergi kulit.
• Sakit kepala
• Pendarahan tanpa komplikasi dari mulut, hidung.
• Sejumlah kecil darah dalam urin.

Itu penting! Alkohol dosis besar dalam kombinasi dengan Finilin membebani hati, dapat memprovokasi sirosis dan hepatitis toksik.

Interaksi obat

Efek Fenilin berkurang: barbiturat, meprotan, obat yang meningkatkan laju pembentukan urin dan menetralkan asam klorida, vitamin C dan K, kontrasepsi oral, ginseng, dan St. John's wort.

Penggunaan obat dengan NSAID, aspirin, antibiotik penisilin, meningkatkan risiko perdarahan. Tindakan Fenilin ditingkatkan oleh: trombolitik, analgesik narkotik, antibiotik, hormon steroid, omeprazole, metronidazole, antidepresan trisiklik, dagil, sage, ginkgo biloba.

Pasien harus memberi tahu dokter obat apa yang ia ambil untuk memilih dosis fenilin, dan juga berkonsultasi ketika memilih vitamin kompleks, tanaman obat.

Metode penggunaan

Jumlah obat harian untuk setiap pasien dipilih secara individual, dengan mempertimbangkan indikator INR.

Mulailah pengobatan dengan dosis kecil 0,12-0,18 g, yang dibagi menjadi 3-4 dosis. Pada hari kedua, jumlah obat dikurangi menjadi 0,09-0,15 g, kemudian diminum dalam 0,03-0,06 g dalam dua dosis. Dosis harian tidak boleh melebihi 0,2 gram. Dosis dapat bervariasi dari tingkat protrombin. PTI dipertahankan pada 40-60%. Indikator kurang dari 40% dianggap berbahaya, dan obat dibatalkan.

Untuk mencegah komplikasi tromboemboli, ambil 0,03 g per hari. Fenilin, sebagaimana diindikasikan oleh petunjuk penggunaan, dengan trombosis akut direkomendasikan untuk dikonsumsi bersama heparin. Terapi antikoagulan dilakukan dengan studi wajib tingkat pembentukan gumpalan. Dalam keputusan untuk membatalkan obat, dosis dikurangi secara bertahap. Obat harus dibatalkan beberapa hari sebelum operasi.

Jangan ubah dosis sendiri. Overdosis dimanifestasikan oleh perdarahan dan perdarahan. Waktu protrombin dinormalisasi dengan pemberian vitamin K. Dalam kasus perdarahan masif, plasma digunakan.

Fitur aplikasi

Selama terapi antikoagulan, perlu untuk menghindari suntikan intramuskuler, membatasi pekerjaan untuk olahraga traumatis.

Anda harus menghubungi dokter Anda jika Anda mengalami gejala-gejala berikut:

1. Pendarahan
2. Kotoran warna hitam.
3. Darah dalam urin.
4. Menstruasi yang melimpah.
5. Bintik-bintik di peritoneum, pinggul.
6. Hematoma terjadi tanpa sebab.

Efek fenilina mempengaruhi beberapa makanan. Mengecualikan mereka dari diet sama sekali tidak perlu, hanya untuk mengurangi konsumsi.

Banyak vitamin K ditemukan dalam sayuran hijau: bayam, selada air, kacang polong, kubis, brokoli. Perlu untuk membatasi:

• Teh hijau dan hitam.
• Kedelai dan minyak zaitun.
• Daging sapi muda, domba.
• Hati sapi
• Stroberi, cranberry.
• Peterseli, hijau dan bawang.

Analog

Mendaftar dengan dokter yang bekerja di kota Anda dapat langsung di situs web kami.

Sincumar memiliki kontraindikasi, bentuk pelepasan, dan efek samping yang sama. Saat digunakan perlu untuk memperhatikan tindakan pencegahan. Obat ini 2,5 kali lebih mahal daripada Fenilin.

Efeknya serupa, warfarin kurang toksik, tetapi pemantauan koagulasi dan penyesuaian dosis juga diperlukan. Obat ini diproduksi di Denmark, Rusia, Amerika Baltik, harganya berbeda. Banyak pasien lebih suka tablet Denmark. Harga Warfarin Nyambut 2,5 nomor 100 sekitar 180 rubel.

Xarelto adalah mekanisme kerja yang berbeda, menghambat enzim yang mengaktifkan protrombin. Xarelto juga memprovokasi efek samping, tetapi memiliki lebih sedikit kontraindikasi, kompatibel dengan hampir semua obat yang biasa digunakan. Pada saat aplikasi tidak diperlukan untuk memantau indikator koagulabilitas. Satu-satunya downside adalah harga tinggi. Seratus pil berharga sekitar 9 ribu rubel.

Tidak disarankan untuk mengganti produk obat tanpa konsultasi. Jika Anda perlu mengganti Fenilina, dokter memilih analog dan dosis. Bagi sebagian besar pasien, Xarelto tidak tersedia karena biaya.

Apa yang lebih baik Fenilin atau Warfarin? Kedua obat bertindak dengan cara yang sama, terapi dilakukan dengan kontrol wajib pembekuan.

Masalah memilih antikoagulan untuk pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi

E.L. Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Universitas Kedokteran Negeri Saratov, Universitas Kedokteran Negeri Saratov V.I. Razumovsky Kementerian Kesehatan Rusia

Tinjauan ini menyajikan data literatur tentang masalah komplikasi tromboemboli pada fibrilasi atrium non-katup, pada fitur terapi antikoagulan dalam patologi ini, dan kesulitan yang dihadapi ketika memilih obat untuk pencegahan stroke.

Fibrilasi atrium: relevansi

Atrial fibrilasi (AF) adalah aritmia yang paling umum dalam praktek klinis, terhitung sekitar sepertiga dari rawat inap untuk aritmia jantung [1,2]. Frekuensi kejadiannya pada populasi umum adalah 1-2%; dan angka ini kemungkinan akan meningkat dalam 50 tahun ke depan [3,4].

Komplikasi tromboemboli pada fibrilasi atrium

AF dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, stroke, dan komplikasi tromboemboli (TEC) lainnya, penurunan kualitas hidup, penurunan toleransi olahraga, dan disfungsi ventrikel kiri (LV). Mortalitas pada pasien dengan AF dua kali lipat, terlepas dari prediktor kematian lainnya yang diketahui [1,5,6,7].

Risiko mengembangkan stroke iskemik pada pasien dengan AF adalah 15% per tahun, dan risiko meningkat bahkan dengan AF asimptomatik. [1,5,8,9]. Persentase stroke yang terkait dengan aritmia dalam kohort total penyebab stroke dari 7 hingga 37%, dan itu meningkat secara nyata pada usia tua. Diketahui bahwa setiap pasien keempat dengan fibrilasi atrium mengungkapkan tanda-tanda stroke akut setelah MRI. Karenanya, ada hubungan "terbalik" antara penyakit-penyakit ini. Dengan demikian, kejadian atrial fibrilasi pada pasien dengan stroke kriptogenik adalah dari 8 hingga 12%. Dalam hubungan ini, pemantauan EKG setiap hari dianjurkan untuk semua pasien dengan stroke.

Dalam kebanyakan kasus, penyebab komplikasi tromboemboli AF tanpa kerusakan aparatus jantung jantung adalah trombosis atrium kiri, dan lebih sering telinganya [10-12].

Stratifikasi risiko komplikasi tromboemboli pada pasien dengan atrial fibrilasi

Stratifikasi risiko studi kelayakan tentu dapat membantu meringankan beban AF terkait dengan tromboemboli [13]. Identifikasi faktor-faktor klinis yang terkait dengan risiko stroke menyebabkan perkembangan berbagai skala untuk menilai kemungkinan perkembangannya. Yang paling sederhana dan disesuaikan dengan kehidupan nyata adalah skala CHADS2 [13], yang didasarkan pada penilaian faktor risiko pada pasien dengan AF non-katup. Skala ini direkomendasikan untuk digunakan untuk penilaian awal dari risiko stroke pada pasien dengan AF non-katup [5].

Pada tahun 2010, skala CHADS2 dimodifikasi, dan sejumlah faktor risiko stroke baru ditambahkan ke dalamnya. Skala baru untuk menilai risiko stroke disebut CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS adalah singkatan bahasa Inggris untuk faktor risiko stroke: stroke / TIA / riwayat tromboemboli sistemik, gagal jantung, hipertensi, usia ≥75 tahun, diabetes mellitus, stroke, penyakit pembuluh darah, usia 65-74 tahun dan perempuan. Menurut skala ini, 2 poin dinilai: stroke / TIA dan usia ≥75 tahun. Faktor risiko lainnya adalah usia 65-74 tahun, hipertensi arteri, diabetes mellitus, gagal jantung, adanya penyakit pembuluh darah (infark miokard, plak aterosklerotik di aorta, penyakit arteri perifer, termasuk revaskularisasi, amputasi atau tanda-tanda angiografi stenosis arteri), perempuan - Diperkirakan masing-masing satu poin.

Skala CHA2DS2VASc direkomendasikan untuk tujuan pencarian mendalam untuk faktor risiko pada pasien dengan nilai indeks CHADS2 mulai dari 0 hingga 1 poin [1,5].

Pencegahan komplikasi tromboemboli

Arah utama pencegahan stroke

Sejumlah penelitian klinis (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF dan lainnya) telah secara meyakinkan mengkonfirmasi efektivitas terapi antitrombotik pada pasien dengan AF [15-19].

Di antara obat anti-trombotik, agen antiplatelet dan antikoagulan digunakan untuk mencegah studi kelayakan selama bertahun-tahun pengamatan. Di antara agen antiplatelet, penggunaan asam asetilsalisilat dalam berbagai dosis dari 50 hingga 1.300 mg / hari sebagai monoterapi telah banyak diteliti [20].

Dalam 8 percobaan acak dengan total 4876 pasien, efek profilaksis terapi anti-platelet, terutama ASA, dibandingkan dengan plasebo, dievaluasi untuk pencegahan tromboemboli pada pasien dengan AF [21]. Hasil yang paling menguntungkan terdaftar dalam studi SPAF-I, yang menurutnya risiko stroke selama pengobatan ASA pada dosis 325 mg / hari menurun 42% dibandingkan dengan plasebo [21]. Tingkat pengurangan risiko pada kelompok klinis yang berbeda berbeda secara signifikan (94% di antara pasien yang memenuhi syarat untuk terapi warfarin, dan hanya 9% di antara pasien yang pengobatan warfarin tidak dapat diterima). Selain itu, ASA kurang efektif pada orang yang berusia lebih dari 75 tahun dan tidak mencegah stroke parah atau berulang [5].

Di antara antikoagulan tidak langsung untuk pencegahan studi kelayakan digunakan: monocoumarin (warfarin, syncumar), dicoumarin (dicoumarin, neodicoumarin), indandions (fenilin), dalam praktik klinis, warfarin dan fenilin telah digunakan hingga saat ini. Persiapan dari kelompok dicoumarin dan cyclocumarin praktis tidak digunakan.

Selama 10-15 tahun terakhir, terdaftar banyak obat antitrombotik baru: agen antiplatelet (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, blocker glikoprotein IIb / reseptor IIIa), inhibitor faktor Xa (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), langsung (selektif) inhibitor trombin (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Sejumlah molekul berada pada tahap studi klinis (otamixaban, drotrecodine alpha, tifacodin, endoxaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).

Penggunaan aktif antikoagulan tidak langsung untuk pencegahan studi kelayakan pada pasien dengan AF secara alami menciptakan masalah lain - komplikasi hemoragik! Ketika meresepkannya, prinsip keselamatan pasien dalam perawatan harus diperhatikan dengan sangat hati-hati: klinis yang ketat dan dalam beberapa kasus kontrol laboratorium diperlukan.

Sebelum memulai terapi antikoagulan, perlu juga menilai risiko perdarahan. Pakar Eropa menyarankan menggunakan indeks HAS-BLED [5], yang mencakup penilaian indikator berikut - hipertensi, gangguan struktur hati dan ginjal, stroke, riwayat perdarahan, INR labil, usia lebih dari 65 tahun, minum obat dan alkohol tertentu. Nilai indeks ≥3 menunjukkan risiko tinggi perdarahan dan membutuhkan perawatan dan perhatian khusus ketika meresepkan obat antitrombotik apa pun.

Pertanyaan penting lainnya adalah waktu dimulainya terapi antikoagulan untuk stroke untuk mencegah terulangnya stroke iskemik. Karakteristik pasien individu, seperti indikasi untuk antikoagulasi, volume stroke iskemik, usia, perawatan reperfusi, karakteristik antikoagulan, dapat mempengaruhi keputusan tentang kapan memulai terapi antikoagulan [22]. Berdasarkan hal ini, tersirat bahwa jenis perawatan ini dapat dimulai bahkan pada hari-hari pertama setelah stroke.

Ketertarikan pada obat baru yang memengaruhi sistem hemostasis semakin meningkat, dan dinamika mendaftarkan indikasi baru menentukan tinjauan rutin rekomendasi mengenai berbagai aspek terapi antitrombotik.

Pada bagian berikut dari karya ini, pembaca ditawari analisis yang lebih rinci tentang kemanjuran dan keamanan obat esensial yang digunakan sebelumnya dan muncul relatif baru-baru ini dengan tujuan mencegah stroke pada fibrilasi atrium non-katup.

Warfarin adalah antikoagulan oral dari aksi tidak langsung, menghambat sintesis tergantung vitamin K dari bentuk aktif faktor koagulasi yang tergantung kalsium II, VII, IX dan X, serta protein C, S dan Z di hati. Pada dosis terapi, warfarin mengurangi laju sintesis faktor koagulasi hingga 30-50% dan mengurangi aktivitas biologisnya. Obat ini diminum satu kali setelah makan, lebih disukai pada waktu yang bersamaan (17-19 jam). Dosis warfarin dipilih di bawah kendali INR. Batas INR optimal yang harus dicapai selama pengobatan dengan antikoagulan tidak langsung dengan AF non-katup adalah 2,0-3,0.

Di antara terapi antitrombotik untuk pencegahan studi kelayakan, warfarin adalah obat yang paling sering diresepkan. Jumlah pengangkatannya selama 6 tahun terakhir telah meningkat sebesar 45%. Kepemimpinan warfarin yang tidak diragukan ini dikaitkan dengan kemanjurannya yang terbukti tinggi pada pasien dengan AF dan risiko stroke yang tinggi [23].

Keuntungan warfarin dibandingkan dengan ASA tidak diragukan lagi adalah pengurangan yang lebih besar di bawah pengaruhnya terhadap risiko stroke dan mortalitas total pada pasien dengan AF - masing-masing sebesar 62 dan 26% [15,18,24].

Hasil penelitian yang sukses tentang penggunaan warfarin telah mengarah pada studi tentang efektivitas terapi kombinasi dengan warfarin dan ASA dalam pencegahan komplikasi tromboemboli pada pasien dengan AF risiko tinggi dan rendah (SPAF III, AFASAK II). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kombinasi warfarin dan ASA mengurangi risiko stroke sebesar 36%, tetapi risiko perdarahan ekstrakranial meningkat secara signifikan [25,26].

Upaya untuk menunjuk kombinasi ASK dan clopidogrel sebagai alternatif untuk warfarin tidak dimahkotai dengan sukses, dan studi ACTIVE-W dihentikan lebih awal karena keuntungan yang jelas dari warfarin [27]. Manfaat-manfaat ini telah dicapai dalam hal stroke, emboli, dan kematian kardiovaskular. Menariknya, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam frekuensi komplikasi hemoragik. Namun, ketika tidak mungkin meresepkan antagonis vitamin K pada pasien dengan risiko rendah perdarahan, European Society of Cardiology pada November 2010 merekomendasikan penggunaan terapi antiplatelet ganda (asam asetilsalisilat dan clopidogrel) sebagai alternatif warfarin untuk AF [28].

Kebutuhan untuk mempertahankan hipokagulasi optimal selama seluruh periode penggunaan warfarin menentukan pentingnya kontrol laboratorium! Kasus ketidakmampuan untuk memastikan kontrol laboratorium menjadi hambatan yang tidak dapat diatasi dengan penggunaan antikoagulan.

Semua upaya untuk memfasilitasi, meningkatkan kualitas dan efektivitas kontrol terhadap terapi antikoagulan sekarang dikurangi menjadi kelipatan dalam menentukan tingkat INR, yang pada gilirannya mengikat pasien, sebagai aturan, ke laboratorium tertentu, terlepas dari standar yang ada dalam definisi INR dan penggunaan indeks sensitivitas internasional.

Perwakilan lain dari antikoagulan oral "lama", fenilin, termasuk dalam kelompok pemborosan. Strukturnya berbeda dari obat-obatan dari kelompok 4-hydroxycoumarin (monocoumarin), tetapi mekanisme kerjanya dekat dengan mereka; menyebabkan hipoprothrombinemia yang berhubungan dengan gangguan proses pembentukan protrombin di hati, juga menyebabkan penurunan pembentukan faktor VII, IX, X. Fenilin juga membutuhkan beberapa aplikasi (2-3 kali), memiliki efek tidak stabil, dan yang paling penting adalah sangat toksik (penindasan hematopoietik, hepatotoksisitas). Indandions juga memiliki efek samping yang aneh - mereka melukis oranye telapak tangan, dan merah muda urin. Obat-obatan dalam kelompok ini hampir tidak digunakan di seluruh dunia karena ketidakstabilan dan toksisitasnya. Penggunaan kelompok yang terakhir hanya disarankan jika tidak mungkin menggunakan monocoumarin, yang tidak diragukan lagi merupakan sarana dari baris pertama! Efek antikoagulan yang optimal, sekali pakai menentukan manfaat warfarin dibandingkan phenylin.

Di Rusia, fenilin digunakan untuk waktu yang lama karena kurangnya pilihan, dan warfarin hanya digunakan sejak 2001. Selama bertahun-tahun, warfarin di negara kita dengan cepat menjadi luas dan hampir menggulingkan fenilin dari praktik.

Obat - alternatif untuk warfarin. Pro dan kontra

Sampai saat ini, satu-satunya antikoagulan oral dengan khasiat klinis yang terbukti baik pada AF non-katup adalah antagonis vitamin K, warfarin. Namun, obat-obatan dalam kelompok ini memiliki banyak fitur yang sangat menghalangi penggunaannya yang tepat dalam praktek. Dengan demikian, ketergantungan efek pada banyak keadaan (jenis kelamin, usia, ras, diet, pengobatan bersamaan, adanya penyakit tertentu, serta fitur genetik tertentu) menentukan kebutuhan untuk pemilihan dosis individu menggunakan INR. Seperti yang telah disebutkan, keamanan menggunakan warfarin membutuhkan pemantauan teratur dan, jika perlu, penyesuaian dosis, yang sulit bagi beberapa pasien. Selain itu, diketahui bahwa kehilangan pasien ke dalam "jendela" terapeutik bahkan lebih berbahaya dengan efeknya daripada tidak adanya terapi antikoagulan.

Jumlah pasien dengan INR yang kurang terkontrol di Rusia secara signifikan lebih tinggi daripada di Eropa Barat dan Amerika Serikat dan sering melebihi 50% dari mereka yang menerima warfarin. Yang terakhir lagi menggarisbawahi pentingnya kemungkinan pengobatan alternatif.

Pencarian untuk antikoagulan oral baru yang efektif, aman dan mudah digunakan berfokus terutama pada penghambat trombin langsung dan penghambat faktor Xa.

Obat pertama adalah ximelagatran, penghambat langsung trombin (faktor IIa). Studi SPORTIF III dan SPORTIF V menentukan dosis tetap ximelagatran dan kemanjuran dan keamanannya sebanding dengan warfarin [29,30]. Pasien secara acak menerima ximelagatran per oral dengan dosis 36 mg 2 kali sehari atau warfarin di bawah kendali level INR. Kenyamanan penerimaan dan kurangnya kebutuhan untuk kontrol laboratorium layak mendapat perhatian dari komunitas medis, meskipun kurangnya keuntungan yang jelas dibandingkan warfarin. Namun, agak cepat setelah pelepasan ximelagatran di pasar farmasi, obat itu ditarik karena hepatotoksisitasnya.

Penghambat Trombin Langsung - Dabigatran Etexilate

Dabigatran etexilate adalah obat dari kelompok inhibitor langsung trombin, sebuah prodrug yang dengan cepat diubah oleh esterase serum menjadi dabigatran, penghambat langsung trombin yang kuat. Dabigastran memiliki efek kerja cepat dan efek farmakokinetik langsung. Oleh karena itu, hasil yang dapat diprediksi dan stabil.

Sangat penting bahwa dabigatran memiliki interaksi obat yang rendah dan interaksi makanan yang rendah. Salah satu keuntungan utama obat ini daripada warfarin adalah tidak memerlukan pemantauan laboratorium sistem hemostatik secara rutin. Ada dua mode pemberian obat - 110 atau 150 mg 2 kali sehari.

Kemanjuran dan keamanan dabigatran versus warfarin dipelajari dalam studi RE-LY. Kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian ini adalah keberadaan AF non-katup dalam kombinasi dengan setidaknya satu faktor risiko tambahan. Riwayat stroke pada 12,5% pasien, TIA - pada 9,2%; 1,7% dari peserta menderita kedua kondisi. Subkelompok ini berbeda dari populasi penelitian umum dengan skor yang lebih tinggi pada skala CHADS2 (1, 2, dan ≥3 poin masing-masing adalah 0, 10, dan 90% pasien vs 41, 41, dan 18% pada populasi umum).

Dabigatran dosis paling efektif adalah 150 mg dua kali sehari. Pada dosis ini dalam studi RE-LY, obat secara signifikan mengurangi risiko stroke dibandingkan dengan warfarin dan tidak berbeda dari itu dalam risiko perdarahan besar. Dalam dosis ini, obat harus diresepkan untuk sebagian besar pasien dengan AF. Pilihan dosis yang kurang efektif, tetapi lebih aman dari 110 mg dua kali sehari adalah mungkin pada pasien dengan risiko perdarahan mayor yang berpotensi tinggi, misalnya, 75 tahun atau lebih, penurunan fungsi ginjal yang moderat (pembersihan kreatinin 30-50 ml / menit), HAS-index BLED≥3, penggunaan simultan inhibitor P-glikoprotein, riwayat perdarahan gastrointestinal.

Penelitian RE-LY tidak termasuk pasien dengan penyakit jantung valvular, yang tidak memungkinkan untuk menilai kemanjuran dan keamanan dabigatran pada pasien tersebut. Pada pasien dengan penyakit jantung katup dan AF yang tidak dioperasi, tingkat antikoagulasi yang direkomendasikan untuk pengobatan dengan warfarin (INR 2.0-3.0) sesuai dengan pada pasien dengan AF non-katup. Dalam kasus seperti itu, dabigatran mungkin bisa menjadi alternatif untuk warfarin. Namun, pasien dengan katup jantung prostetik memerlukan antikoagulasi yang lebih intensif, oleh karena itu, sampai selesainya studi banding, preferensi harus diberikan kepada warfarin. Selain itu, AF katup dianggap sebagai kontraindikasi untuk mengambil dabigatran.

Dalam karya Ken Uchino, tercatat bahwa penggunaan dabigatran dikaitkan dengan kecenderungan untuk meningkatkan risiko infark miokard, berbeda dengan warfarin, yang berkontribusi pada pencegahannya; Namun, perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. [31].

Dalam karya Gage B.F, analisis studi RE-LY dilakukan untuk menentukan kebutuhan untuk mentransfer pasien dari mengambil warfarin ke dabigatran. Disimpulkan bahwa, mengingat asupan ganda per hari dan risiko lebih tinggi dari efek samping non-hemoragik dabigatran, mentransfer pasien yang sudah menerima warfarin dengan kontrol INR yang baik ke dabigatran mungkin dalam beberapa kasus tidak praktis. Ketika memilih pasien dengan AF dan setidaknya 1 faktor risiko tambahan untuk stroke yang dapat mengambil manfaat dari pengobatan dabigatran daripada warfarin, karakteristik individu pasien harus diperhitungkan, termasuk kemampuan untuk mematuhi rejimen 2 p / hari, ketersediaan program antikoagulasi untuk memastikan pemantauan rutin INR, preferensi pasien, biaya perawatan, dan faktor-faktor lain [32]. Jika INR pasien dipantau dengan susah payah, maka ketika labilitas meningkat, nilai dabigatran dan kontribusinya terhadap mortalitas dan pencegahan stroke meningkat. Berdasarkan penelitian ini, pada 2010-2011, dabigatran masuk ke dalam Rekomendasi dari American College of Cardiology, American Heart Association dan Heart Rhythm Society untuk pengelolaan pasien dengan stroke dan AF sebagai alternatif untuk warfarin [33].

Harus dicatat bahwa studi pasca-pemasaran terbaru yang menganalisis data pada lebih dari 20.000 pasien dengan AF yang menggunakan dabigatran menunjukkan risiko perdarahan yang lebih rendah dalam kategori pasien ini dibandingkan pada mereka yang menggunakan warfarin [34].

Alternatif untuk antagonis vitamin K saat ini adalah antikoagulan oral baru, penghambat faktor Xa apixaban, yang telah terbukti mencegah trombosis dan emboli vena [35,36].

Apixaban adalah penghambat langsung faktor Xa yang kuat, secara reversibel dan selektif memblokir pusat aktif enzim. Apixaban mengubah nilai-nilai indikator sistem pembekuan darah: itu memperpanjang waktu protrombin (PT), rasio normalisasi internasional (MHO) dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT). Perubahan indikator-indikator ini ketika menggunakan obat adalah minor dan individual. Oleh karena itu, menggunakannya untuk menilai aktivitas farmakodinamik apixaban tidak dianjurkan.

Untuk keamanan, apixaban dapat dianggap sebanding dengan aspirin. AVERROES yang besar, multisenter, dan acak membandingkan efikasi dan keamanan apixaban dan aspirin dalam pencegahan stroke pada pasien dengan AF yang dianggap tidak cocok untuk pengobatan dengan antagonis vitamin K. Keampuhan terapi apixaban dilacak di semua subkelompok peserta yang penting. Secara khusus, di antara 764 pasien dengan risiko tinggi stroke (stroke atau TIA), apixaban lebih dari tiga kali lipat kejadian hasil primer (stroke dan emboli sistemik): 2,5% per tahun berbanding 8,3% per tahun dengan terapi aspirin (p 0, 05). Rivaroxaban tidak berpengaruh pada kematian. Risiko stroke hemoragik dalam struktur perdarahan besar menurun 35% dibandingkan dengan warfarin. Perbedaan kemanjuran antara rivaroxaban dan warfarin hanya pada kelompok pasien yang tidak melanggar protokol dan tidak menolak untuk menggunakan obat. Metode analisis statistik ini "sesuai dengan protokol" menyiratkan pilihan buatan pasien acak yang telah sampai pada akhir penelitian dan bukan metode standar yang diterima secara umum, berbeda dengan analisis statistik yang lebih ketat dari semua pasien yang termasuk dalam penelitian ini (ITT, niat untuk diobati). Analisis statistik standar untuk semua pasien secara acak (ITT) dari studi ROCKET AF tidak menunjukkan keunggulan rivaroxaban dibandingkan warfarin. Oleh karena itu, kesimpulan utama dari studi AF ROCKET adalah kemanjuran dan keamanan sebanding rivaroxaban dan warfarin. Para ahli mengkritik rendahnya waktu yang dihabiskan dalam kisaran terapeutik (VTD) pasien yang menggunakan warfarin dalam studi ROCKET AF, yang 57,8% (yaitu, terapi warfarin dipantau dengan buruk). Jelas, ini karena desain double-blind, yang dikendalikan plasebo. Dalam hal ini, muncul pertanyaan: apa yang akan menjadi hasil dengan pengamatan yang baik dari terapi standar dalam studi ROCKET AF? Ada pertanyaan lain: apakah kontrol yang baik terhadap terapi standar dapat dicapai pada sebagian besar pasien?

Dengan demikian, perlu dicatat bahwa rivaroxaban tidak melebihi warfarin dalam kemampuannya untuk mencegah komplikasi trombotik, tetapi hanya sebanding dengan itu dalam hal ini.

Sehubungan dengan keamanan mengambil ksabanov, obat-obatan ini umumnya menunjukkan tingkat perdarahan serius yang sebanding dan perdarahan minor yang signifikan secara klinis, serta perdarahan intrakranial yang secara signifikan lebih rendah daripada warfarin. Juga tidak mungkin untuk tidak menekankan bahwa dalam praktik yang sebenarnya, proporsi yang lebih kecil dari pasien yang menerima warfarin memiliki nilai INR yang optimal. Yang terakhir menunjukkan "kepraktisan" yang lebih besar dari apixaban dan rivaroxaban daripada warfarin.

Manajemen pasien dengan atrial fibrillation membutuhkan perhatian yang besar sehubungan dengan pemilihan terapi antikoagulan yang memadai. Pertama-tama, Anda memerlukan pilihan obat yang tepat. Untuk pasien dengan AF valvular, situasinya diputuskan dengan jelas mendukung warfarin. AF non-katup sekarang juga sangat sering diperlukan untuk meresepkan obat ini.

Kenyamanan penggunaan tunggal, kemampuan tindakan terapi yang dapat diprediksi, kombinasi efisiensi dan keamanan yang memadai di satu sisi dikombinasikan dengan warfarin dengan kebutuhan yang ketat untuk disiplin pasien yang tinggi dan pemantauan INR yang cermat dengan pencapaian level target indikator di sisi lain. Harus diingat bahwa pada pasien jantung dengan AF, sangat disarankan untuk melakukan pemeriksaan klinis yang lebih menyeluruh untuk memprediksi dosis terapi individu warfarin dan durasi pemilihannya, serta kemungkinan mentransfer pasien ke rejimen modern lain dengan alternatif untuk warfarin.

Antikoagulan oral baru, yang meliputi dabigatran, rivaroxaban, dan apixaban, dicirikan oleh onset aksi yang cepat dan memiliki farmakokinetik yang cukup dapat diprediksi, karena itu mereka dapat diberikan dalam dosis tetap dan tidak memerlukan kontrol koagulasi rutin.

Perlu dicatat bahwa perbandingan langsung dari antikoagulan oral baru belum dilakukan. [39]. Sebagai hasil dari perbandingan tidak langsung dari keamanan antikoagulan baru di antara mereka sendiri, fakta bahwa selama perawatan dengan apixaban, jumlah perdarahan utama kurang dari pada di dabigatran dan rivaroxaban, menarik perhatian. Jumlah perdarahan gastrointestinal dan ekstrakranial juga secara signifikan lebih sedikit pada apixabane dibandingkan dengan dosis maksimum dabigatran dan perwakilan lain dari penghambat faktor Xa. Dengan tidak adanya studi perbandingan langsung, pendekatan yang mirip dengan perbandingan, setidaknya, memungkinkan untuk menyajikan dampak yang relatif sebanding dari antikoagulan oral baru pada titik akhir kemanjuran dan, kadang-kadang bahkan lebih penting, keamanan. Perbandingan antikoagulan oral oral pada kemanjuran pada pasien dengan 3 poin atau lebih pada skala CHADS2 menunjukkan kemanjuran apixaban dan dabigatran yang lebih besar (150 mg / hari) dibandingkan dengan rivaroxaban dan dosis dabigatran yang lebih rendah (110 mg / hari). Dalam hal keamanan, pemimpinnya adalah apixaban. Dengan kemanjuran yang sebanding dari antikoagulan oral baru, apixaban memiliki setiap kesempatan untuk dipertimbangkan di masa depan sebagai yang paling aman (dalam hal frekuensi komplikasi hemoragik) dari obat yang saat ini terdaftar dalam kelompok ini. Menariknya, dalam studi ARISTOTLE, kemanjuran dan keamanan apixaban tidak tergantung pada usia pasien dan pada tingkat pengurangan fungsi ginjal (laju filtrasi glomerulus), yang juga merupakan karakteristik klinis yang sangat penting.
Kerugian tertentu dari antikoagulan baru adalah kurangnya penangkal yang efektif serta tes standar, yang secara akurat mengukur konsentrasi plasma obat dan efek antikoagulan. Pada saat yang sama, perawatan kesehatan praktis tidak memiliki penangkal kerja cepat yang nyata untuk warfarin. Dengan overdosis xabanas, plasma beku segar dapat digunakan sebagai "penangkal" nonspesifik, yang kurang efektif dalam overdosis dengan dabigatran. [38].

Keadaan saat ini urusan dan faktor ekonomi (biaya xabans dan hathranes yang relatif tinggi) cenderung mempengaruhi fakta bahwa warfarin akan banyak digunakan di tahun-tahun mendatang, secara bertahap digantikan oleh antikoagulan baru.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Di Survei Jantung Eropa tentang atrial fibrilasi. Dada 2010; 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Biaya timbulnya epidemi. analisis ekonomi dari fibrilasi atrium di Inggris. Heart 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR untuk Komite Pengarah Eksekutif ROCKET AF. Xero inhibitor rivaroxaban dibandingkan dengan warfarin pada pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular (ROCKET AF). Sirkulasi 2010; 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Polimorfisme VKORC1 dan GGCX yang umum dikaitkan dengan dosis warfarin. Farmakogenomik J; 5 (4): 262-70
5. Panduan ACC / AHA / ESC untuk Pasien dengan Atrial Fibrillation // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Pencegahan Stroke pada Atrial Fibrillation Investigators Relationships F1.2 dan normalisasi internasional pasien dengan fibrilasi atrium. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Parameter hasil untuk uji coba dalam fibrilasi atrium: ringkasan eksekutif. Atrium Fibrillation Competence NETworking (AFNET) dan European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Meningkatnya tingkat penerimaan di rumah sakit untuk atrial fibrilasi. Epidemiologi 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. Studi ALFA. Sirkulasi Kardiologis Prancis tahun 1999; 99: 3028-3035.
10. Pergi A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Studi Anatomi Fibrilasi (ATRIA). JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D.M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Risiko seumur hidup untuk pengembangan fibrilasi atrium. Studi Jantung Framingham. Sirkulasi 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mekanisme trombogenesis dalam fibrilasi atrium: Tiga serangkai Virchow mengunjungi kembali // Lancet 2009.-373.-hal.155–166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Dari Registry Nasional Atrial Fibrilasi. JAMA 2001; 285: 2864–2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Urutan kematian dan kematian dalam fibrilasi atrium.. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Kontrol plasebo, terkontrol secara acak warfarin dan aspirin untuk fibrilasi kronis. Studi AFASAK Kopenhagen. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Pencegahan stroke dalam studi fibrilasi atrium. Hasil akhir. Sirkulasi 1991; 84: 527–539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Studi antikoagulasi fibrilasi atrium Kanada (CAFA). J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349–355.
18. Kelompok Studi EAFT (European Atrial Fibrillation Trial). Fibrilasi atrium setelah perawatan serangan iskemik transien atau stroke ringan. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Pengadilan Wilayah Boston untuk Penyelidik Fibrilasi Atrium. Efek pengobatan dosis rendah pada pasien dengan atrial fibrilasi nonrheumatic. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Kolaborasi Trialists Antithrombotic. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analisis: terapi antitrombotik untuk mencegah stroke pada pasien yang memiliki fibrilasi atrium nonvalvular. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Pedoman Stroke Iskemik untuk Manajemen Dini Orang Dewasa; Stroke 2007; 38: 1655-1711; awalnya diterbitkan online 12 April 2007
23. Risiko Stroke pada Kelompok Kerja Fibrilasi Atrium. Perbandingan 12 pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular. Stroke 2008; 39: 1901–1010.
24. Warfarin versus aspirin atrial fibrillation: Pencegahan Stroke pada Studi Atrial Fibrillation II. Lancet 1994; 343: 687–691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Studi Warfarin / Aspirin pada Gagal Jantung (WASH): Uji Acak Membandingkan Strategi Antitrombotik untuk Pasien Dengan Gagal Jantung Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., dkk. Fibrilasi atrium dan fibrilasi atrium (ATRIA). Sirkulasi 2005; 112: 1687-1691.
27. Kelompok Penulisan AKTIF Clopidogrel plus aspirin versus rejimen koagulasi irama kobalt oral Percobaan dengan Irbesartan: uji coba terkontrol secara acak. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (clopidogrel). Ringkasan pendapat. EMA / CHMP / 740480/2010. Komite untuk produk obat untuk penggunaan manusia (CHMP). 18 November 2010.
29. Olsson S.B. Thrombin inhibitor ximelagatran Komite Pengarah Eksekutif SPORTIF III Penyelidik: Pencegahan stroke dari inhibitor thrombin ximelagatran dibandingkan dengan fibrilasi atrium non-katup (SPORTIF III): uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran vs warfarin untuk pencegahan stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular: percobaan acak. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Asosiasi Acara Koroner Akut. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Bisakah kita mengandalkan RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 Pembaruan Berfokus ACCF / AHA / HRS (Pembaruan Dabigatran). Sebuah laporan dari American College of Cardiology Foundation (Satuan Tugas Asosiasi Jantung Amerika tentang Pedoman Praktek. Sirkulasi 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., dan Ellis F. Unger, M.D. Laporan Pendarahan Dabigatran dan Postmarketing. Jurnal Kedokteran New England. 4 April 2013. Masyarakat Medis Massachusetts: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. et al. Apixaban pada pasien dengan atrial fibrilasi. N Engl J Med. 3 Maret 2011; 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton MD, MD Renato D Lopes, MD M Cecilia Bahit, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD dkk. Apixaban dibandingkan dengan warfarin pada pasien dengan fibrilasi atrium dan analisis transgeneral dari percobaan ARISTOTLE. The Lancet Neurology; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin dalam fibrilasi atrium nonvalvular. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Antikoagulan baru: risiko perdarahan dan strategi manajemen. Curr Opin Gastroenterol. 2013 November; 29 (6): 676-83.
39. Sarung IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Sumber: Dewan Medis, No. 12, 2014